肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)是由于远端肾小管上皮细胞排泌氢离子和(或)近端肾小管上皮对HCO3-的重吸收障碍,引起高氯性代谢性酸中毒,钾、钠、钙等电解质紊乱为主要特点的一组临床综合征。
鉴别诊断主要与慢性肾功能衰竭、严重脱水酸中毒、垂体性侏儒症以及肾性尿崩症等病鉴别。
分为原发性和继发性。
1.原发性
属于常染色体隐性遗传疾病,亦有报告属常染色体显性遗传的先天性远肾单位缺陷,多在婴儿期发病,散发性者可于任何时期发病。
2.继发性
可由多种原因引起,继发于先天性遗传病如镰状细胞贫血,马凡氏综合症(Marfansyndrome)及爱唐综合;继发于各种自身免疫性疾病,如全身性系统性红斑狼疮,高免疫球蛋白血症和慢性活动性肝炎等;各种原因造成的钙磷代谢异常,如甲状旁腺功能亢进症,甲状腺机能亢进症等;还可因药物如维生素D中毒,毒物中毒,此外,肾盂肾炎,梗阻性肾疾患也可导致DRTA。
1.原发性近端RTA(Ⅱ型)
近端肾小管对碳酸氢盐再吸收缺陷。多见于男孩,生长缓慢,酸中毒症状,低钠血症症状,患儿食欲不振、常有恶心、呕吐、乏力、便秘、脱水等症状。碳酸氢盐的肾阈值约为18~20mmol/L以下。氯化铵负荷试验时,可排出pH<5.5的酸性尿。
2.原发性远端RTA(Ⅰ型)
远端肾小管分泌H+功能障碍,致使尿液不能酸化,而呈高氯性代谢性酸中毒。为常染色体显性遗传。女孩多见(约70%),生长发育落后,顽固性佝偻病,可表现骨痛及鸭步态。肾钙化、肾结石、肾绞痛、烦渴、多尿、脱水、低钾血症、高氯血性代谢性酸中毒伴碱性尿或弱酸性尿。氯化铵负荷试验,尿pH不能降至5.5以下为与近端RTA重要不同之点。
3.混合型(Ⅲ型)
兼有Ⅰ型及Ⅱ型的特征。见于婴儿,症状出现早,可在生后1个月即出现症状,多尿明显。
4.Ⅳ型
其特点为持续性高血钾及肾源性高氯血性酸中毒,多有某种程度的慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病。肾素分泌减少,醛固酮分泌缺陷,肾酸化功能失调同Ⅱ型,尿碳酸氢盐排泄常为2%~3%,且无其他近端肾小管功能异常。小儿患者可随年龄增长而酸中毒减轻。
1.生化检查
五低两高特征,即低血磷,低血钾、低二氧化碳结合力,低血清pH值,低血钙(或正常),高血氯,高血清碱性磷酸酶。
2.X线检查
骨骼X线摄片显示活动性佝偻病、骨质疏松、骨龄延迟,或伴有伴病理性骨折、股骨头无菌坏死、泌尿系结石及肾钙化。
3.B超检查
肾脏B超可存在双肾皮质弥漫性损伤、肾发育不良、双肾积水、双肾输尿管扩张或双肾钙盐沉着。
4.超声检查
I型患儿的肾髓质回声显著增高,高回声锥体围绕肾窦呈放射状排列,与皮质分界清晰,内部呈光亮的细点状回声,后方无声影或淡声影。皮质区和集合系统回声正常。彩色多普勒显示:早期肾血管树仍可较规则地显示至肾小叶间动静脉,随着病程的延长,肾髓质内沉积物的聚集,逐渐形成了对血管的压迫,主要受累的是段动脉和叶间动脉,弓形动脉以下血流减少重者皮质区血供呈星点状。II型患肾无一例出现肾钙积。
预防措施参照其他出生缺陷性疾病预防方法。预防应从孕前贯穿至产前:
1.婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用 作用大小取决于检查项目和内容,主要包括血清学检查(如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等,做好遗传病咨询工作。
2.孕妇尽可能避免危害因素 包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查,包括定期的超声检查、血清学筛查等,必要时还要进行染色体检查。
一旦出现异常结果,需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症,是否可治疗,预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。
本病征可单独存在亦可合并于其他多发性肾小管功能障碍。其导致的并发症也是较多、较重的,小儿肾小管性酸中毒可并发脱水,生长缓慢,低钠血症,高氯性代谢性酸中毒,顽固性佝偻病,肾钙化、肾结石、肾绞痛、多尿、慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病等。