喉癌(carcinoma of larynx)是一种比较常见的恶性肿瘤,发病率约占全身肿瘤的1~5%,在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔,鼻窦癌,居第三位。好发年龄为50~70岁。男性较女性多见,约为8:1,以东北、华北和华东地区发病率最高。其病因尚不十分清楚,但患病者几乎邻有长期抽烟历史。症状因癌肿的发声部位而不同。声带癌早期即可出现声嘶,声门上癌早期则多表现为咽部不适或异物冻,疼痛感,且常不明显,容易延误诊断。晚期则可出现明显的声嘶、喉鸣、气促、呼吸困难、疼痛、吞咽障碍及颈部包块和颈淋巴结肿大。
中医诊断:
1.肺热郁蒸,痰热壅滞
证候:咽堵塞感,咽痛不适,声音嘶哑,咳嗽痰多,或痰中带血丝,口干,大便或结,小便黄,舌质红,苔白或黄,脉滑数。局部检查见喉部肿块色淡红,有黄白分泌物附着。
辨析:①辨证:咽喉疼痛,堵塞感,声音嘶哑,或见痰血,口干,喉部肿物色淡红,舌红,脉弦滑为辨证要点。②病机:脾热郁蒸火毒循经上逆,痰热互结于喉间而成肿块。肿块堵塞喉间,故咽喉堵塞感,声音嘶哑;邪热灼咽喉,故咽喉微痛不适;肺热壅盛,煎烁津液成痰,热伤脉络,肺气上逆,故嗽痰多,痰血。舌质红,苔白或黄腻均为肺经壅热之征。
2.脾胃热盛,火毒困结
证候:咽喉疼痛,吞咽不利,头痛剧烈,声音嘶哑,甚则失声,咳嗽痰稠黄,痰血,甚则张口困难,伸舌不便,口流臭涎,呼吸困难,气喘痰鸣,全身或见口干口臭,小便短赤,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦滑数。局部检查见喉部肿物溃烂如翻花状,表面有污秽腐物,颈部或有恶核。
辨析:①辨证:咽喉疼痛,声音嘶哑,咳嗽痰稠黄或痰血,口流臭涎,口干口臭,大便秘结,舌红苔黄,脉弦滑数,喉部肿物溃烂如菜花样为辨证要点。②病机:脾胃热盛,邪热交结于咽喉,以致痞塞脉络,日久而成肿块;火毒炽盛,蒸灼肌膜,伤及血脉,故肿块溃烂,状如翻花腐败污秽,口流臭涎;肿瘤堵塞喉间,声带开合不利,则声音嘶哑,甚则失音;肿瘤堵塞气道则致呼吸困难,气喘痰鸣;肿瘤压迫咽喉部脉络,则致吞咽不利,张口困难,伸舌不便等症状。火热之邪循经上灼咽喉及头部,则咽喉疼痛,头痛剧烈;热灼津液,烁津成痰,壅阻胸膈,肺气不宣,故咳嗽痰稠。大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄,脉弦滑数,均为脾胃热盛之征。
3.肝气郁结,气滞血瘀
证候:咽喉疼痛,吞咽不利,头痛剧烈,声音嘶哑,甚则失音,痰中带血,全身或见胸胁胀痛,耳鸣耳聋,舌质暗红或瘀点瘀斑,苔白或微黄,脉弦。局部检查见喉部肿块凹凸不平,色暗红或有血丝缠绕,颈部或有恶核。
辨析:①辨证:咽喉疼痛,声音嘶哑,头痛,胸胁胀痛,舌质暗红或瘀点瘀斑,脉弦,喉部肿块色暗红为辨证要点。②病机:肝气郁结,疏泄失常,或脾虚气滞,气郁日久,气血凝滞经络,结聚而成肿块,火热上炎,蒸灼脉络,则肿块色暗,血丝缠绕;肿块溃破;故痰中带血;肝气郁结,胸阳受阻,故胸闷胁痛。舌质暗红或瘀点瘀斑,脉弦为气滞血瘀之象。
喉癌诊断标准:
1.根据发生部位,喉癌可分为声门癌、声门上癌、声门下癌和跨声门癌4类。声门癌早期出现声嘶。声门上和声门下癌早期症状不明显,常表现为喉部异物感、阻塞感、干咳或痰中带血。晚期喉癌除声嘶外,常有呼吸和吞咽困难,喉外部变形和颈淋巴结肿大。
2.喉镜(间接、直接、纤维)检查:观察肿瘤部位、形态、大小、范围和声带活动度。肿瘤常呈菜花状、结节状或肿块状,表面可有溃疡、坏死及假膜。晚期肿瘤声带活动受限或固定。
3.喉部X线平片、断层片和CT检查可明确肿瘤部位、范围及有无软骨破坏。
4.肿瘤活检确诊。
一、国际喉癌分类法(TNM)
1.癌肿部位(T)
(1)声门上癌原位癌;T1局限于原发区,声带运动正常。T2侵犯邻近声门上区,声带未固定。T3局限于喉腔内,声带固定或侵犯环后区,梨状窝或会厌前间隙。
(2)声门癌原位癌:T1局限于声带,运动正常。T2已侵及声门上区或声门下区,声带运动正常或受限,T3局限于喉腔内,声带固定。T4扩散出喉腔外,破坏甲状软骨。
(3)声门下癌原位癌:T1局限于声门下区。T2侵犯声带,其运动正常或受限。T3局限在喉腔内,声带固定。T4扩散出喉腔外,破坏甲状软骨。
2.淋巴转移(N):No无临床转移性淋巴结。N1单个同侧临床转移性淋巴结,直径在3cm以下。N2单个同侧临床转移性淋巴结,直径在3cm以上,6cm以下,或多个同侧临床转移性淋巴结,在6cm以下。N2a单个同侧临床转移性淋巴结,3cm以上,6cm以下;N2b多个同侧转移性淋巴结,6cm以下。N3巨大的同侧、对侧或双侧淋巴结。N3a同侧临床转移性淋巴结,6cm以下;N3b双侧临床转移性淋巴结;N3c对侧临床转移性淋巴结。
3.远处转移(M)-Mo无远处转移。M1有远处转移。
二、我国通常所用的分期与TNM对照如下。
1.分期:l期:T1NoMo。2期:T2NoMo。3期:T3NoMo,T1或T2或T3N1Mo。4期:T4No或N1Mo;TN2或N3Mo;TNM1
2.病员全身情况(H):Ho正常活动。H1带病但可以自理。H2 50%以上时间可自理,需他人协助。H3 50%以下时间自理,需护理。H4卧床不起,需住院。
西医鉴别诊断:
2.喉结核 喉结核的患者有不同程度的喉痛,肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状,粉红色或苍白水肿,常伴有浅溃疡,覆盖脓性分泌物,后联合为喉结核的好发部位,而喉癌者罕见。进行抗痨治疗有效,活检细胞学检查和分泌物涂片,找抗酸杆菌对确诊有帮助。
3.喉角化症及喉白斑 其表现为音哑喉内不适,中年以上男性多发,喉镜见声带增厚,呈粉红色或白色斑块,周围组织常有炎性反应,多为单侧,亦可累及双侧声带,容易复发,有恶变倾向。病理活检可确诊。
4.喉癌乳头状瘤 此病幼儿多发,成人可见,目前认为系病毒感染所致,常并发皮肤疣,男女无差别。主要表现为音哑,喉镜见幼儿多在喉内各部发病,带蒂,基底比较广,呈现菜花状。成人以单个带蒂,常在声带发病,活动不受限,以男性为多,病变局限,病理检查示重度不典型增生时,应彻底切除,以防恶变。
5.喉淀粉样变 其临床表现轻度音哑,有时为喘鸣样呼吸不畅,病变好发于声门下喉前部,亦可在室带、声带发病,呈单发或多发性结节,或粘膜弥漫增厚,声带甚少固定,病程较长,病检淀粉样蛋白刚果红色阳性,弥漫性病变对皮质激素敏感。
6.Wegener氏肉芽肿 此病临床表现不音哑,喉部溃疡,继发感染,常伴发呼吸困难,病理组织为坏死性肉芽,脉管炎及散在巨细胞和炎性细胞浸润。常并有肺、肾病变。需病理检查确诊。
7.喉良性混合瘤 此病少见,来自小涎腺,在杓会厌襞或声门上区发病。表面粘膜光滑,边界清楚,瘤呈实性,颈部侧位X线片见边界光滑的肿块阴影,病理检查确诊意义大。
8.喉气管内甲状腺 少见,为胚胎期甲状腺经软骨长于气管内,好发于声门下区气管外后壁处,肿物部分在气管外,多发于地方性甲状腺肿的中年妇女,表现为进行性呼吸困难,月经期加重,发声正常,X线摄片见软组织阴影突入气管腔。131I扫描可见肿物区吸碘。
9.喉良性颗粒细胞瘤 此好发于29-42岁,病变位于声带,多有音哑症状,粘膜光滑的小结直径在1cm以下,境界不清,声带活动不受限,需病理检查确诊。
10.喉浆细胞瘤 此病罕见,发于中老年男性,发生于喉的各部,以会厌、声带、室带和喉室较多。表现音哑,常并发呼吸困难,喉镜见喉内弥漫性粘膜下瘤组织浸润,病变常超出喉而累及咽,病理活检有鉴别意义。
西医病因:
1.烟、酒过度:大多数专家统计喉癌病人90%以上有吸烟史、饮酒史,尤其烟、酒并用者危害更大。因为烟草燃烧时所产生的烟草焦油中苯芘有致癌作用;烟草的烟可使纤毛运动停止或迟缓,也引起粘膜水肿和充血,上皮增生,变厚、鳞状化生,成为致癌的基础。
2.慢性炎症刺激,如慢性喉炎、慢性呼吸道炎症等。
3.空气污染:空气中的有害粉尘或废气,如二氧化硫、铬、砷、氮芥等可致呼吸道癌。
4.病毒感染:病毒感染与癌的关系较密切,但目前尚不十分清楚,一般认为病毒可使正常细胞改变其性质,发生异常分裂。病毒可附于基因上,传至下一代细胞,使其发生恶变。
5.癌前期病变:喉的良性肿瘤如喉的乳头状瘤多次复发,有人统计约5%发生恶变。喉部角化症也易发生癌变。
6.放射线的致癌:用放射线治疗颈部肿物时可能致喉、喉咽或食道上段癌变。
中医病因:
喉菌的发生,由于烟酒过度,嗜食辛热之品,发音疲劳,喉疾余邪缠绕不清,或空气污浊等。
病理:
喉癌的病理表现以鳞状细胞癌为主,占90%以上、其次为腺癌、淋巴肉瘤;纤维肉瘤少见,喉癌细胞的分化程度,因在喉部的发生部位不同也有差异。声门癌分化较好、多为Ⅰ、Ⅱ级,转移也少。原位癌因限于基底膜以上,是早期癌。声门上癌细胞分化较差,转移多见,因为有丰富的血管和淋巴管,发展快,转移快。声门下癌发病率最低,约占4%~6%。喉癌的扩散1.直接扩散:癌在其原发部位不断沿粘膜和在粘膜下向周围浸润扩散,但受到解剖屏障的限制,使肿瘤在较长时间内局限在喉内。各型喉癌扩散的特点:①会厌癌:会厌癌因其软骨是一叶片状,有许多血管穿过的孔隙,因此会厌喉面癌可沿孔隙向外扩散,破坏软骨,侵犯到会厌前间隙、会厌谷和舌根部。向下侵犯到室带、喉室和杓会厌皱壁。②室带癌:向前可侵犯到会厌基底部到会厌前间隙,甚至到声门或声门下,向外可侵犯到梨状窝。③声带癌:一般沿声带粘膜发展,向前可侵犯到前联合,绕过前联合可达对侧声带,向后达后联合,绕过杓状软骨达对侧声带。向深层发展侵犯声门傍间隙和声门下。④声门下癌:可直接侵犯声门和声门傍间隙,可穿过环甲膜到喉外,侵犯到食管和甲状腺。2.淋巴结转移:颈部淋已结与喉癌的关系密切,例如颈淋巴结阳性时生存率可明显下降,声门癌转移率最低,约0.4%~2%,声门下癌转移率约25%,声门上癌转移率30%,会厌癌、喉室癌转移率为50%,侵犯到梨状窝的癌转移率为50%~70%。癌沿淋巴管转移的特点是癌细胞栓塞,累及同侧的淋巴结,晚期可累及到对侧淋已结,破坏淋巴结被膜后向淋巴结周围扩散。最早期的转移只能在显微镜下发现,晚期可有淋巴结固定。声门上癌和声门癌通常累及颈深上淋巴结,然后向外发展。声门下癌首先累及喉前、气管前、气管食管沟淋巴结。3.血行播散:由于癌细胞直接侵入血管壁而入血液或经淋巴管导入静脉而后远隔转移,发生率远远低于淋巴结转移。4.沿呼吸道转移:一般情况下喉癌不经呼吸道扩散,但当癌细胞自行脱落或作喉部检查或麻醉插管时因碰撞而将脱落的癌细胞种入气管。
症状:
喉癌常因类型不同,症状出现的早晚和病情的轻重也不一样,主要症状为:
(一)声音嘶哑:是声带癌最早出现的症状,多为持久性,并逐步加重,声门下癌早期症状不显著,而声音嘶哑则为较晚期的症状,
(二)咽喉部异物感和疼痛:常为声门上癌比较早期出现的症状,在癌破溃后,可以出现咽喉部疼痛,有时放射到同侧耳内,为较晚期出现的症状,
(三)咳嗽和痰中带血:发生于癌破溃之后,是常出现的症状,
(四)呼吸困难:是较晚期的症状,说明癌已发展到堵塞喉腔,
(五)颈淋巴结转移:可转移到同侧颈深中部淋巴结,晚期可能转移到对侧。
体征:
1.声门上癌:由于声门上部的较宽广的解剖,早期喉癌无明显症状,只有咽部异物感,咽部不适感。肿瘤长大时表面出现溃烂可有疼痛而且向耳部放射。晚期肿瘤侵犯血管可有咳血,痰有臭味,侵犯到声带才出现声音嘶哑,咳嗽,甚至呼吸困难。
2.声门癌:因为声带是发音器官,所以早期就出现声音嘶哑,初期不甚明显或时轻时重,逐渐加重则表现持续性声音嘶哑,但发展较慢,由于声带淋巴管及血管均很少,不易转移。晚期因肿瘤增大,阻塞声门而出现呼吸困难,痰中带血,疼痛等。
3.声门下癌:癌瘤部位隐蔽在声门下,在较长时间内症状不明显,肿瘤表面糜烂时出现咳嗽,痰中带血,咽喉部疼痛和异物感。向上侵犯到声带,出现声音嘶哑,阻塞呼吸道,出现呼吸困难。
包括对喉外形和颈淋巴结的望诊和触诊,对颈淋巴结触诊,应按颈部淋巴结的分布规律,从上到下,从前向后逐步检查,弄清肿大淋以收结的部位及大小,
2.喉镜检查
间接喉镜为临床上普遍采用的方法,仅在间接喉镜检查不满意或不易采取病理时,可选用直达喉镜及纤维导光镜更进一步了解肿瘤侵犯喉内情况,并可对可疑病业及时取组织,送病理检查,
3.影像学检查:
(1)X线检查:X线喉侧位片及喉头正位体层片可以明确病变的大体部位,大小,形状及软骨,气管或颈椎前软组织变化情况,必要时,可行喉造影,
(2)CT,MR检查:是有助于明确肿瘤在喉内生长范围和有无外侵及程度,以及颈淋巴结转移情况,特别对晚期病人很有帮助,
(3)超声波断层扫描:用于颈部肿大的淋巴结的查出,定部位及与周围组织关系和术后放疗后随访检查的一种方法,它具有无损害,方便,准确,费用低及可以反复进行等优点。
4 体检:
(1).望诊:看喉体是否膨大,对称,肿瘤增大时可将甲状软骨板向前或向两侧推开,表现喉体增宽,患侧隆起,也要注意到喉前、喉前淋巴结大小,要看病人一般状态,有无缺氧,呼吸困难,消瘦等表现。
(2).听诊:有无声音嘶哑,喉喘鸣。
(3).触诊:触喉部,触及甲状软骨板有无膨隆及压痛。检查甲状舌骨膜是否有肿块、环甲膜是否增宽,注意甲状腺是否有侵犯,有无肿块。左右推动喉体有否摩擦音,是否固定。最后要触摸淋巴结,沿胸锁乳突肌前缘全长检查颈深淋巴结,特别要注意平舌骨平面颈动脉分叉处淋巴结情况。再检查喉前及气管食管沟淋巴结,最后检查颌下三角、颈后三角及锁骨上三角淋巴结,注意淋巴结大小、硬度、活动度等。
喉癌的护理:
1. 术前护理
(1) 心理护理:做好病人及家属的安慰、解释工作,关心、体贴病人,满足其合理需求,使病人以良好的心理状态迎接手术。
(2) 出现局部突然肿胀、呼吸极度困难、脉搏增快等症状时,应考虑癌肿坏死出血压迫气管,需及时通知医生,并立即做好救治准备。
(3) 术前需放疗或化疗者,按放、化疗护理常规进行。
2、术后护理
(1) 病人清醒后,即取半卧位,以利呼吸和引流。
(2) 颈部放置冰块,预防切口出血。
(3) 应注意保持引流通畅,防止皮瓣坏死;定时观察并记录引流液性状和量,发现异常及时通知医生处理。
(4) 术后放、化疗者,按常规进行护理。
(5) 加强心理护理。
一般为手术后出现并发症,如堵管、脱管、误吸、误置、恶心、呕吐、腹泻、水电解质紊乱、鼻腔感染、口腔臭等。