中医诊断:
(1)肾精不足,髓海空虚:
证候:眩晕、耳鸣、腰膝酸软,遗精滑泄,神疲健忘,少寐多梦。偏于阴虚者,五心烦热,颧红咽干,舌嫩红少苔,脉弦细数;偏于阳虚者,形寒肢冷,面色眈白或黧黑,舌质胖嫩,脉沉细。
证候分析:精髓不足,无以充脑,故眩晕神疲;肾主骨,腰为肾之府,肾虚故腰膝酸软;肾开窍于耳,肾虚故耳鸣耳聋;精关不固,故遗精早泄;肾虚则心肾不交,水火不济,故少寐多梦,健忘;肾精不足,阴不维阳,虚热内生,故五心烦热,颧红咽干,舌红少苔,脉细数;精虚无以化气,日久肾阳亦衰,故形寒肢冷,面色眈白或黧黑,舌质胖嫩,脉沉细。
(2)中气不足,气血虚弱:证候:眩晕,动则加甚,劳累则发,神疲懒言,气短声怯,心悸怔忡,健忘少寐,纳谷不香,面色(白光)白或萎黄,唇甲无华,舌质淡嫩,边有齿痕,脉细弱。
证候分析:气血虚弱,脑失所养,故头晕目眩;动则气耗,故劳累则发作或尤甚;气虚阳气不布,故神疲懒言;肺脾气虚,故气短声怯,面色(白光)白或萎黄;血虚不能养心,心神不宁,故心悸怔忡,少寐健忘;气虚脾失健运,故纳呆,血虚不能濡养周身,故唇甲、面色无华;气血两虚,故舌淡有细弱。
(3)阴阳失调,肝阳上亢:证候:眩晕耳鸣,头痛且胀,面色潮红,急躁易怒,失眠多梦,每遇恼怒或烦劳则加重,目赤,口苦,尿赤,便秘,舌红苔黄燥,脉弦或弦数。
(4)脾肺气虚,痰浊中阻:证候:眩晕、头重如蒙,胸闷恶心,呕吐痰涎,倦怠无力,舌苔白腻,脉濡滑。证候分析:痰浊中阻,蒙蔽清窍,清阳不升,故眩晕而见头重如蒙;痰阻气机不利,故胸闷;胃气上逆,故呕吐痰涎;脾阳不振,故少食多寐;舌苔白腻,脉濡滑均为痰浊内蕴之象。
(5)瘀血内停,脉络阻滞:
证候:眩晕、头痛、面色黧黑;舌质紫暗,或舌边有瘀点瘀斑,脉弦涩或细涩。证候分析:瘀血阻络,气血不通,脑失所养,故见眩晕;血脉瘀滞,不通则痛,故头痛;瘀阻血络,血不能运,故面色黧黑;舌紫暗或边有瘀点斑,脉涩俱属瘀血内阻之象。
脑动脉硬化症诊断标准:
1981年全国第三届神经精神学术会议修订(试行草案)
1. 轻度脑动脉硬化病
(1)年龄在45岁以上。
(2)初发高级神经活动不稳定的症状及/或脑弥漫性损害的症状。
(3)眼底动脉硬化Ⅱ级以上。
(4)主动脉增宽。
(5)颞动脉或桡动脉较硬等周围动脉硬化症,或有冠心病。
(6)神经系统阳性体征,如深反射不对称、掌颏反射性阳性及/或吸吮反射阳性。
(7)血清胆固醇增高。
(8)排除其他脑疾病。
诊断判断:具备上述8项中的5项或5项以上。
2.中度脑动脉硬化病慢性型者应具备以下两项条件
(1)轻度脑动脉硬化病的诊断标准。
(2)由本病引起的下列症状(综合征)之一:痴呆、假性延髓麻痹、帕金森综合征、癫痫等。
3.弥漫性脑动脉硬化病:为慢性重症脑动脉硬化病。应具有中等度脑动脉硬化病条件(也可伴小卒中),病情反复加重,病变广泛,生活难以自理。
依据患者的临床症状及体征,结合实验室检查等综合进行。以下几点做为诊断参考:①年龄在50岁以上;②初发高级神经活动不稳定的症状及(或)脑弥漫性损害症状;③全身动脉硬化的症状与体征,如眼底动脉硬化Ⅱ°以上,或主动脉弓增宽及颞动脉或桡动脉扪及变硬,以及冠心病等;④有神经系统阳性体征,如膝反射不对称,掌颏反射阳性及吸吮反射阳性者;⑤血清脂类增高;⑥脑血流量减少;⑦除外脑部肿瘤等疾患。
西医鉴别诊断:
1. 神经衰弱、精神疲劳、神经官能症;
2.药物中毒(特别是长期服用各种安定药、镇静药、降压药及治疗震颤麻痹药物);
3.进展较慢的颅内占位病变和颅内压增高,如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿、继发性脑积水等;
4.维生素B族缺乏;
5.严重贫血;
6.甲状腺、垂体、肾上腺功能低下;
7.心肺功能障碍,慢性缺氧状态;
8.慢性肝肾疾病所致的肝脑征候群,尿毒症;
9.癌肿及其神经系统并发症;
10.低血糖。
1.脂肪浸润学说 正常生理情况下,血脂在滤过动脉内膜后,可再通过中层及外膜的营养血管,回到血液;而动脉粥样硬化是由于血脂过多地滤过动脉内膜后,不能很好回滤入营养血管,使之沉积于血管壁内膜下层。 2.血管壁本身代谢异常 包括血管壁本身组织演变,诸如血管壁酸性粘多糖变化,血管壁酶的变化等;儿茶酚胺、激肽等血管活性物质的作用,以及吸烟等使血管长期痉挛,导致血管壁缺氧、营养不良而致通透性改变;又由于老年人血管壁的粘多糖代谢失调等,都可以使血脂质极易沉积于血管壁上。 3.血栓形成学说 由于内膜损伤,血小板粘附于局部而形成血栓。近年来,随着各种电子医疗技术的发展,对脑动脉硬化的病因及发病机理的研究开辟了广阔的前景。国内外学者普遍认为脂质代谢障碍和血管内膜的损伤,导致动脉粥样斑块形成及动脉管壁变性,这是动脉硬化最早及最主要的动因。早期动脉内膜中大量的中性脂肪、胆固醇沉积,胶原纤维亦大量增生,相继形成壁血栓,管壁增厚,使血管腔进一步狭窄、扭曲,脑血管进行性闭塞,使供血区血液灌流不足,脑组织软化,弥漫性萎缩,神经细胞变性以及功能障碍,临床上出现脑功能进行性减退和神经系统损害。血液动力学的研究与发展,对脑动脉硬化的发生原因提供了重要的依据,日益受到重视。不少学者提出,在正常情况下,脂质进入与移出血管内膜的速度是处于动态平衡。在流体动力学较大的应力作用下,血浆中脂质向损伤的内膜壁移动占优势,加速动脉粥样硬化的发生与发展。 1977年Erland、Nelson等利用扫描电子显微镜发现,动脉粥样硬化最初损害是血小板在血液动力学作用下,先在动脉分叉处积聚,血小板与内皮细胞相互作用导致内膜的损伤,高胆固醇血症可增加血小板聚积。国内许多学者在大量血液流变学研究资料中证实,血液动力学改变是造成脑血管疾病的重要因素之一。另外,有人认为遗传缺陷等亦是脑动脉粥样硬化发生的原因。
中医病因:
1.肾精不足,髓海空虚 先天禀赋不足,或年迈肾精亏耗,或房室过度,阴精过耗,或阴虚火旺,遗精频频,或肾气不足,滑泄无度,或劳役过度,伤骨损髓,皆可致肾精不足。
2.中气不足,气血虚弱饮食不节,或忧思劳倦,伤及脾胃,或禀赋不足,或年迈阳衰,增多可致脾胃虚弱。
3.阴阳失衡,肝阳上亢素体阳盛,阴阳失衡,阴亏于下,阳亢于上;或忧郁恼怒,肝失条达,肝气郁结,气郁化火,火邪伤阴,肝阴暗耗,阴不制阳,风阳升动,上扰脑窍,或肾阴素亏,水不涵木,阴不维阳,风升阳动。
4.气郁脾虚,痰浊中阻饮食不节,姿食肥甘;或优思劳倦,伤及于脾;肺气不足,水津不布;肾气不足,水失气化;肝气郁结,气郁湿滞。
5.瘀血内停,脉络阻滞跌仆坠伤,头脑受损,瘀血内停,阻滞脉络;或瘀停胸中,气机逆乱;或瘀血不去,新血不生。
中医病机:
1.肾精不足,髓海空虚 肾主藏精,生髓充脑,脑为髓海,精足则髓充,肾精不足,髓海失养,发为眩晕。正如《灵枢·海论》曰:“脑为髓海”、“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”
2.中气不足,气血虚弱 脾胃为后天之本,气血生化之源,病则运化失司,气血虚弱。或失血之后,气随血耗,或久病不愈,耗伤气血。气虚则清阳不展,清气不升,脑窍不利;血虚既致肝失所养,虚风内动,更因精血髓相互资生,一荣俱荣,损俱损,而致精髓不足,脑海失养,发为眩晕。正如《证治汇补·眩晕》曰:“血为气配,气之所丽,以血为荣,凡吐衄崩产亡阴,肝家不能收摄荣气,使诸血失道妄行,此眩晕生于血虚也”。《景岳全书·眩晕》曰:“原病之由有气虚者,乃清气不能上升,或汗多亡阳而致;有血虚者,乃因亡血过多,阳无所附而然,此皆不足之证也。”
3.阴阳失调,肝阳上亢肝为风木之脏,体阴用阳,主动主升,肝之阴阳失调,则肝阳上亢,虚风内动,脑窍受扰,发为眩晕。正如《临床证南医案·眩晕门》华蛐云按曰:“经云诸风掉眩,皆属于肝。头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有昏厥跌仆之虞。”
4.脾肺气虚,痰浊中阻饮食不节,恣食肥甘,或忧思劳倦,伤及于脾,脾阳不振,健运失司,水谷不化,湿浊内停,积聚成痰;或肺气不足,宣肃失司,水津不布,津液聚而成痰;或肾虚不能化气行水,水泛为痰;或肝气郁结,气郁湿滞,酿生痰浊。痰阻经络,清阳不升,浊阴不降,脑窍失利,发为眩晕健忘、不寐等症。正如《丹溪心法·头眩》曰:“头眩,痰挟气虚并火,……无痰不作眩。”
5. 瘀血内停,脉络阻滞 跌仆坠伤,头脑受损,瘀血内停,阻滞经络,气血不能上荣,脑失所养发为眩晕健忘;或瘀停胸中,或妇人产时恶寒露不下,一则瘀血阻滞,气机逆乱,并走于上,干扰脑窍;一则瘀血不去,新血不生,血虚精伤,精伤髓亏,脑海失养,发为眩晕健忘不寐等症。正如《医学正传·眩运》曰:“外有因坠损而眩运者,胸中有死血迷闭心窍而然。”
病理:
病理改变主要为脑动脉粥硬化和小动脉硬化,病变部位主要在大、中动脉的弯曲、扩张处与分叉处。如椎动脉在锁骨下动脉的起始端、在穿过颈椎与椎体横突受压处以及进入枕大孔水平,颈总动脉的分叉处、颈动脉窦、颈动脉虹吸部、基底动脉、Willis环,以及大脑前、中、后动脉的起始段及基底动脉分支。高血压患者主要病变在脑深部的穿支血管(细小血管)。粥样硬化的动脉在早期内膜下有胆固醇脂质沉积,一般沉着在细胞内或内膜下细胞间隙,从内膜表面可见到黄色条纹或斑块(称粥样斑块)。其后期内膜结缔组织增生,复合糖类积聚,内膜明显增厚。病灶内常含有钙质,造成管腔狭窄,粗细不均,这种改变造成血流速度的减慢。内膜中层亦发生脂质浸润,平滑肌纤维和弹力纤维断裂,以及粘蛋白积聚,造成内膜破溃、出血或局部血栓形成。这些动脉病变引起所供应的脑部组织血供障碍,导致栓塞。有的受损动脉常产生动脉硬化性狭窄,血管壁肌纤维和弹力纤维破坏,引起动脉血管扭曲、扩张形成梭形动脉瘤。在脑部,可见脑重量减轻,半球间裂及叶间裂增宽,脑回变窄,脑沟也增宽,特别在额叶最为明显,顶叶及枕叶仅有轻度或无萎缩。脑干和小脑也比正常为小。这种萎缩的脑切面见皮质带变薄,其下面的白质亦变小。脑室对称性扩大。在内囊、壳核、脑桥,甚至在小脑可见到多数小而不规则的空腔,即所谓腔隙状态。镜检发现:老年人的脑皮质神经元可以皱缩,星形胶质细胞的血管周围底部支持的胶质有变性,脑的毛细血管壁增厚,有过量的襻:严重变性时大脑实质有灰白色并保留着变性神元的印迹。星形胶质细胞固缩及肥厚,在梗塞区随梗塞年龄不同而异。最先见的是被犯区小动脉、毛细血管及小静脉内的红细胞有沉积及聚集,以后可见进一步变性,毛细血管壁膨胀,有些发生红细胞渗出。随着愈合过程出现,梗塞区可见逐渐有新血管形成及疤痕形成。其好的一面是形成侧支循环有利于脑功能恢复,不利的是可促发癫痫放电
症状:
脑动脉硬化的早期不一定出现症状。症状的出现,一般取决于全脑血的功能状况(如侧支循环)及全身情况(如血压、心脏等)。临床表现主要是慢性进行性脑功能障碍以及局限性神经系统体征,临床上分为三期:
1.无症状期 脑动脉粥样硬化已经存在,或者病变不严重,或者循环代偿功能良好,在临床上无症状表现,此时只能称为“脑动脉粥样硬化”,一般不可称其为“脑动脉硬化症。”
2. 急性期 若急性发病,表现为局灶性缺血性脑血循环障碍“脑卒中”。
3.慢性期即脑动脉硬化症 脑动脉硬化症的临床表现较多,主诉头昏、头痛,头部胀痛、紧缩和压迫感,疼痛常从头顶向枕部放射。体位变化,以及咳嗽、解大便等用力时,症状可有加重。患者伴有乏力、头晕、精神萎缩、嗜睡等;注意力不能集中,注意范围缩小;继续发展可出现对各种刺激产生过敏、情绪不稳定、易激动,有时表现为欣快,有时则为焦虑、紧张、多疑、恐惧,对周围事物缺乏兴趣、淡漠及颓丧、伤感等。自知力常相对地减退,甚至出现营养差,过早衰老,头发变白,早秃等。
4.病情继续发展 可发生脑动脉硬化性痴呆、慢性皮质下脑病、帕金森综合征、假性球麻痹、颅神经麻痹等严重的神经精神症状及体征。
临床出现多种神经系统体征,如大脑皮层受损出现原始反射(强握反射、吸吮反射等)及高级皮层功能障碍的综合征;锥体束损害引起肢体运动障碍;锥体外系受损而则出现共济失调、步态不稳等,以及括约肌功能障碍(尿失禁、尿潴留等)、癫痫发作等神经系统体征。眼底动脉硬化改变,眼底动脉来自颈内动脉,动脉变细,反光增强,严重者呈银丝状;有时可见到淡黄色的胆固醇的斑点;动静脉有明显交叉压迫现象;个别病例还可见到视网膜点状出血;或在血管周围有少量渗出等。临床常伴有高血压。
1.头晕:头晕为高血压最多见的症状。有些是一过性的,常在突然下蹲或起立时出现,有些是持续性的。头晕是病人的主要痛苦所在,其头部有持续性的沉闷不适感,严重的妨碍思考、影响工作,对周围事物失去兴趣,当出现高血压危象或椎-基底动脉供血不足时,可出现与内耳眩晕症相类似症状。
2.头痛:头痛亦是高血压常见症状,多为持续性钝痛或搏动性胀痛,甚至有炸裂样剧痛。常在早晨睡醒时发生、起床活动及饭后逐渐减轻。疼痛部位多在额部两旁的太阳穴和后脑勺。