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疾病内容:
流行性斑疹伤寒又称虱传斑疹伤寒或“典型斑疹伤寒”,患流行性斑疹伤寒后数月至数年,可能出现复发,称为复发型斑疹伤寒,又称Brill-Zinsser病。是普氏立克次体通过体虱传播的急性传染病。其临床特点为持续高热、头痛、瘀点样皮疹(或斑丘疹)和中枢神经系统症状,自然病程为2~3周。
疾病鉴别:
1.伤寒 夏,秋季发病较多,起病较缓慢,病初体温呈阶梯状上升,相对缓脉,皮疹出现较晚,呈玫瑰色充血疹,量少,精神神经症状相对出现较晚,病程较长,骨髓,血,尿,粪培养有伤寒杆菌生长,肥达反应阳性。 2.回归热 虱传回归热亦为虱所传播,流行季节与本病相同,但有典型的周期性高热,皮疹极少见,偶有黄疸,末梢血白细胞计数增多,发热时血中有大量的螺旋体,也应注意在流行季节偶有两病同存的情况。 3.钩端螺旋体病 夏,秋季流行,有疫水接触史,多无皮疹,腓肠肌压痛明显,多有黄疸,出血,咯血,钩端螺旋体补体结合试验及凝集溶解试验呈阳性。 4.地方性斑疹伤寒 多呈地区性流行或散发,夏,秋季发病较多,症状较轻,热程短,一般9~14天,皮疹较稀,多为充血性,出血疹少而小,豚鼠阴囊反应明显,甚至睾丸也有肿大,患者血清对莫氏立克次体有特异性补体结合作用及凝集作用。 5.其他 尚须注意与恙虫病,流行性脑脊髓膜炎,大叶性肺炎,流行性出血热及其他病毒感染等相鉴别。
疾病原因:
本病的病原体为普氏立克次体,寄生于人和动物血管内皮细胞胞质内及人虱肠壁上皮细胞内,在立克次体血症时也附着于红细胞和血小板上,其基本形态为微小球杆状,沿长轴排列成链状。但在虱肠中发育阶段呈多形态,可呈球状,短杆状,杆状或长线状。0.3~1μm×0.3~0.4μm,革兰染色阴性。病原体的化学组成及代谢产物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、多种酶类、维生素及内毒素样物质。其胞壁的脂多糖层有内毒素样作用。普氏立克次体对热、紫外线、一般化学消毒剂均很敏感,56℃30分钟即可灭活,对低温和干燥耐受力较强,在干虱粪中可存活数月。
常见症状:
一般可分为典型和轻型两种,另有复发型斑疹伤寒。 1.典型 潜伏期5~21天,平均为10~12天。少数患者有2~3日的前驱症状,如疲乏、头痛、头晕、畏寒、低热等。大多起病急骤,伴寒战、剧烈持久头痛、周身肌肉疼痛、眼结膜及脸部充血等。 (1)发热 体温于第2~4天即达高峰(39~40℃以上),第1周呈稽留型,第2周起有弛张趋势。热程通常为14~18日,热度于2~4天内迅速退至正常。近年来报告的病例中,其热型多为弛张或不规则,可能与抗生素的应用有关。 (2)皮疹 为重要体征,见于80%以上的病例,于病程第4~6天出现,初见于胸、背、腋窝、上臂两侧等处,一天内迅速发展至全身。面部通常无疹,下肢皮疹也较少。疹呈圆形或卵圆形,直径约2~4mm,初为鲜红色斑丘疹,按之退色,继转为暗红色或瘀点样。皮疹于5~7天消退,瘀点样疹可持续1~2周,遗有棕黄色斑或有脱屑。 (3)神经系症状 明显,且很早出现,表现为惊恐、兴奋、剧烈头痛,发病时可伴神志迟钝、谵妄,偶有脑膜刺激征、肌肉和舌震颤、昏迷、大小便失禁、吞咽困难、听力减退等。 (4)心血管系症状 心率增速与体温升高一般成正比,有中毒性心肌炎时可出现奔马律、心律失常等。休克或低血压乃失水、微循环障碍、心血管及肾上腺功能减退等的综合后果。 (5)其他症状 尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促、恶心、呕吐、纳减、便秘、腹胀等,偶有黄疸、发绀、肾功能减退。脾轻度肿大,部分病例有肝肿大。 2.轻型 轻型病例较多见,可能与人群免疫水平有关,其特点为: (1)热程较短(8~9日)、热度较低(39℃左右); (2)毒血症状较轻,但仍有明显周身疼痛; (3)皮疹呈充血性斑丘疹,见于胸、腹部,无疹者也占一定比例; (4)神经系症状轻,持续时间短,主要表现为头痛、兴奋等; (5)肝脾肿大不多见。 3.复发型斑疹伤寒 也称Brill-Zinsser病,国外多见于东欧及东欧人民移居美国者,国内很少有本病报道。主要临床表现可归纳为: (1)呈轻型经过,毒血症症状及中枢神经系症状较轻; (2)呈弛张热,热程7~11日; (3)无皮疹,或仅有稀少斑丘疹; (4)散发,无季节性,大年龄组发病率明显较高。
需做检查:
1.血尿常规 白细胞计数多在正常范围内,约1/4在1万/mm3以上,少数低于5000/mm3。血小板数一般下降,嗜酸粒细胞显着减少或消失。蛋白尿常见,偶有红、白细胞及管型。 2.血清免疫学试验 宜取双份或三份血清标本(初入院、病程第2周和恢复期),效价有4倍以上增长者具诊断价值。常用者有外斐试验、补结试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等。外斐试验虽特异性较差,但由于抗原易于获得和保存,故仍广泛应用;其原理为某些立克次体与变形杆菌OX19、OXK或OX2的抗原部分相同,故患者血清对有关变形杆菌株可产生凝集反应。流行性斑疹伤寒患者血清对OX19株的凝集效价一般超过1:320,但常在第2周末或恢复期始达有意义的水平或高峰;继而效价迅速下降,于3~6月内转为阴性。 3.病原体分离 不适用于一般实验室。立克次体血症通常出现于病后1周内,宜在抗菌药物应用前采血接种于豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中;或采集病人身上体虱在实验室内饲养观察,待虱发病死亡后,作涂片染色检查立克次体。豚鼠对普氏立克次体敏感,可用发病早期的患者血液3~5ml注入雄性豚鼠腹腔内,经7~10d后动物出现发热反应,取鞘膜和腹膜作刮片检查,或取脑、肾上腺、脾等组织作涂片,染色后镜检,可找到位于胞质内的大量立克次体。豚鼠阴囊反应呈阴性,或仅有轻度发红而无明显肿胀,可供与地方性斑疹伤寒鉴别时的参考。 4.分子生物学检查 用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA,具快速、特异、敏感等优点。 5.其他 有脑膜刺激征者,应作脑脊液检查,外观大多澄清,白细胞及蛋白稍增多,糖一般正常。心电图可示心肌损害,如低电压、T波及S-T段改变等,少数患者可有肝、肾功能的改变。
疾病预防:
本病在历史上曾发生过多次大流行,造成重大危害,目前流行性斑疹伤寒仍是世界卫生组织流行病学监测项目之一,其预防关键在于防虱,灭虱和广泛开展群众卫生运动。 (一)管理传染源患者应予灭虱处理,灭虱后可以解除隔离,但仍宜集中于专门病房或这病室,给病人沐浴,更衣,毛发部位需清洗多次,并喷入杀虫剂如1%~3%马拉硫磷等于衣服及毛发内。 (二)切断传播途径加强卫生宣教,鼓励群众勤沐浴,勤更衣,衣,被等可用干热,湿热,煮沸等物理来灭虱法,温度需保持在85℃以上30分钟;也可用环氧乙烷熏蒸法化学灭虱,熏蒸6~24h,适温为20~30℃。 (三)保护易感者灭活疫苗有虱肠疫苗,鸡胚或鸭胚疫苗和鼠肺疫苗3种,国内常用者为灭活鼠肺疫苗,适用于流行区居民,新进入疫区者,部队指战员,防疫医护人员,实验室工作人员等,第1年皮下注射3次,每次间隔5~10天;15岁以上第1次注射0.5ml,第2,3次各为1ml;14岁以下分别为0.3~0.4ml及0.6(第2次)及0.8ml(第3次),以后每年加强注射1次,注射剂量与第3次相同,经过6次以上预防接种后即可有较持久的免疫力,对莫氏立克次体感染也有效,接种后反应轻微,仅局部有轻度红肿,减毒E株活疫苗已在某些国家广泛应用,皮下注射1次即可,免疫效果可维持5年之久。 服用四环素或氯霉素也能收到暂时预防效果,但大多学者不主张采用,因发病后及早给药即可获得满意疗效。
并发症:
支气管肺炎是流行性斑疹伤寒的常见并发症,其他尚有中耳炎、腮腺炎、心内膜炎、脑膜脑炎等,偶见趾、指、阴囊、耳垂、鼻尖等坏死或坏疽,以及走马疽,胃肠道出血、胸膜炎、流产、急性肾炎等,轻型病例和复发型斑疹伤寒很少有并发症。
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