阿米巴肝脓肿(amebic liver absces)是由于溶组织阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏,使肝发生坏死而形成,实为阿米巴结肠炎的并发症。以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现,且易导致胸部并发症。回盲部和升结肠为阿米巴结肠炎的好发部位,该处原虫可随肠系膜上静脉回到肝右叶,加以肝右叶比左叶大,回血也多,因此,临床上看到的病人,脓肿90%多在右叶,而且多在顶部。
1.原发性肝癌 一般无明显发热、肝大迅速,质硬而表面不平,甲胎蛋白阳性。B型超声波、CT扫描、肝动脉造影、磁共振检查及肝穿刺活组织检查均有诊断价值。
2.细菌性肝脓肿。
3.膈下脓肿 常发生于腹腔化脓性感染,如溃疡病穿孔,阑尾炎穿孔或腹部手术之后。本病特征是全身症状明显,但腹部体征轻;X线检查横膈普遍抬高和活动受限,但无局限性隆起,可见膈下有气液面;B超提示膈下液性暗区而肝内则无液性区;核素肝扫描不显示肝内有缺损区;MRI检查时,在冠状切面上能显示位于膈与肝间隙内有液性区,而肝内正常。
4.局限性脓胸 不同点是本病曾有肺感染或胸腔损伤之病史,语音或触觉性震颤减低或消失,患部叩诊呈实音。肝不增大,但可能稍向下移位亦无触痛。胸部X线检查可见膈肌未升高。胸腔穿刺可抽出脓液,并可查到病菌。
5.胰腺脓肿 本病早期为急性胰腺炎病象,脓毒症状之外可有胰腺功能不良,如糖尿、粪便有未分解的脂肪和未消化的肌纤维。肝如增大亦甚轻,无触痛。胰腺脓肿时膨胀的胃在病变部前面。肝扫描无异常所见。如有条件CT可帮助定位。
6.肝棘球蚴病 本病合并感染可误诊为细菌性肝脓肿,应详细问病史如畜牧地区或畜牧业。病人先有腹部肿块而后出现脓毒症状,X线摄片或可见钙化囊壁。包虫皮内试验阳性。
7.血吸虫病 在血吸虫病流行区,易将肝阿米巴病误诊为急性血吸虫病。两者均有发热、腹泻、肝肿大等表现,但后者肝痛较轻,脾肿大较显著,血象中嗜酸粒细胞显著增加,大例孵化、乙状结肠镜检查、虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别。
8.胆囊炎 起病急,右上腹痛阵发性加剧,且常有反复发作史。黄疸多见且较深,肝肿大不显著,胆囊区压痛明显,可作胆囊造影及十二指肠引流予以鉴别。
阿米巴分迪斯帕内阿米巴和溶组织内阿米巴两种病株,其中溶组织内阿米巴具有致病性,是引起阿米巴肝脓肿的病原体。溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两期。滋养体以往将其分为小滋养体与大滋养体,前者寄生于肠腔中,称为肠腔共栖型滋养体,在某种因素影响下,可使其侵入肠壁,吞噬红细胞转变为大滋养体,称为组织型滋养体,是阿米巴肝脓肿的致病形态。
本病的发展过程一般比较缓慢,急性阿米巴肝炎期较短暂,如不及时治疗,继之为较长时期的慢性期。其发病可在肠阿米巴发病数周至数年后,甚至可长达30年后才出现阿米巴性肝脓肿的报道。过去病史中约有60%以上的病人有脓血便等痢疾病可查。
1.急性肝炎期 在肠阿米巴过程中,可出现肝区疼痛、肝脏肿大、压痛明显,体温升高(体温持续在38~39℃)、脉速和大量出汗等症状,此时如能及时正确治疗,炎症可得到控制,避免脓肿形成。
2.肝脓肿期 临床表现取决于脓肿的大小、部位、病程长短及有无并发症等,但大多数病人起病较缓慢,病程较长,此期间主要表现为发热、肝区疼痛、肝脏肿大等。
(1)发热:大多数起病缓慢,持续发热,体温在38~39℃,常以弛张热或间歇热居多;慢性肝脓肿体温可正常或仅为低热;如继发细菌感染或其他并发症时,体温可高达40℃以上,常伴有畏寒或寒战;体温大多上午低,午后上升,病人多有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐,甚至腹泻、痢疾等症状;体重减轻、虚弱乏力、消瘦、精神不振、贫血等亦常见。
(2)肝区疼痛:肝区持续性疼痛,偶有刺痛或剧烈疼痛,疼痛可随深呼吸、咳嗽或体位变动而加剧。如脓肿位于右膈顶部,疼痛可放射至右肩胛部或右腰背等处;也可因压迫或炎症刺激右膈肌及右下肺而导致右下肺炎、胸膜炎,此时除发热和疼痛外,病人有气急、咳嗽及肺底湿?音等。
(3)局部水肿和压痛:较大的脓肿可出现右下胸、上腹部膨隆,肋间饱满,局部皮肤水肿发亮,肋间隙可增宽,局部压痛或肝区叩击痛明显,右上腹部可有压痛及肌紧张,有时可扪及肿大的肝脏或肿块。
(4)肝肿大:肝脏往往呈弥漫性肿大,病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛。肿大的肝脏在右肋缘下扪及,肝脏下缘钝圆有充实感,质中,触痛明显,且多伴腹肌紧张。有些病人可出现右侧胸腔积液。
(5)慢性病例:慢性期病例可延迟数月甚至1~2年。病人呈消瘦、贫血、营养不良性水肿甚至胸腹水;上腹可扪及肿大坚硬的包块,易误诊为肝癌。如不伴继发细菌感染、发热多不明显。
凡成年男子患有持续或间歇的发热,食欲不佳,体质虚弱,并有肝脏肿大,且具触痛者,应即疑有肝脓肿之可能,如上述现象发生在阿米巴痢疾之急性时期,或患者过去有痢疾史者,阿米巴性肝脓肿之诊断即可初步成立。当然,过去未能回忆有痢疾史者并不能否定诊断。阿米巴肝脓肿临床表现复杂,误诊率较高,为了明确诊断,需结合症状、体征以及各项检查指标综合分析。
【实验室检查】
1.血象检查 白细胞总数在早期多数增加[(13~16)×109/L],至后期常降至正常以下,中性粒细胞在80%左右,有继发感染时更高。血红蛋白降低,血沉可增快。
2.粪便及十二指肠液检查 少数患者粪便中可找到溶组织内阿米巴。十二指肠引流液丙管胆汁液中有时也能找到滋养体。
3.肝功能检查 ALT及其他项目多数正常范围,但血清胆碱酯酶活力降低较为突出。
4.血清学检查 应用阿米巴纯培养抗原作血清学反应,其特异性甚高,如间接血凝试验、间接荧光抗体试验及ELISA试验等阳性率可达95%~100%。因而对阿米巴肝脓肿有较大的辅助诊断价值,阴性者基本可以排除本病。
5.基因检测 用溶组织内阿米巴分子量为30×103蛋白编码基因引物,以PCR法可从脓液中检测到其基因片段,敏感性和特异性均为100%。
【其他检查】
1.超声检查 B型超声显像的诊断正确率可达90%以上,显示肝区液性暗区,同时能了解脓肿的大小、范围、数目,有助于引导穿刺定性诊断与治疗。
2.X线检查 右膈肌抬高、运动受限、局部隆起;有时可见胸膜反应或积液,右下肺炎或盘状肺不张等;偶可见平片上显示脓腔内有气液面;肝区不规则透光液气影,则具有特殊征性诊断意义,注入造影剂可显示脓腔大小。
3.CT肝脓肿区域呈不均或均匀低密度区,造影剂强化后脓肿周围呈环形密度增高带影,脓腔内可有气液面。囊肿的密度与脓肿相似,但边缘光滑,周边无充血带;肝肿瘤的CT值为35~50Hu,明显高于肝脓肿。
4.放射性核素扫描 可见肝内有占位性病变,即放射性缺损区,但直径小于2cm的脓肿或多发性小脓肿易被漏诊或误诊为转移瘤或囊肿,因此仅对定位诊断有帮助。
5.诊断性肝穿刺 可抽得巧克力样咖啡色无臭、黏稠的脓液,离心沉淀物内可能找到阿米巴滋养体,但因阿米巴多存在于脓腔壁上,阳性率较低,若将脓液按每毫升加入链激酶10单位,在37℃条件下,孵育30min后检查,可提高阳性率。
1、由原发病者,如阿米巴结肠炎,应及时治疗原发病,避免出现阿米巴肝脓肿。
2、提高个人免疫力,加强体育锻炼及营养。
3、注意饮食卫生 该病主要通过阿米巴原虫污染水、食物、蔬菜等进入人体肠道,继而侵犯肝脏引起脓肿,因此,预防本病的关键是注意饮食卫生,防止病从口入。加强粪便和饮水的管理,培养个人良好的卫生习惯。
阿米巴肝脓肿的主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织突破。继发细菌感染时寒战、高热较明显,毒血症加重,血白细胞总数及中性粒细胞均显著增多。脓液呈黄绿色,或有臭味,镜检有大量脓细胞,但细菌培养阳性率不高。阿米巴肝脓肿蝗向周围器官穿破,如穿过膈肌形成脓胸或肺脓肿,穿破至支气管造成胸膜- 肺-支气管瘘,穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎,穿破至胃、大肠、下腔静脉、总胆管、右侧肾盂等处,造成各脏器的阿米巴病。除穿破至胃肠道或形成肝- 支气管瘘外,预后大多恶劣。