多系统器官功能衰竭是在严重感染、创伤、大手术、病理产科等后,同时或顺序地发生两个或两个以上的器官功能衰竭的临床综合征。多系统器官功能衰竭是ICU中死亡的最常见原因。
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引起多系统器官功能衰竭的主要原因有:
1.重症感染
有70%~80%的多系统器官功能衰竭是在重症感染的基础上发生的。
2.休克
①长时间组织灌流不足,引起低氧血症和细胞损害;②毒性因子或体液因子直接影响组织细胞;③休克治疗时某些药物的副作用,均可引起多系统器官功能衰竭。
3.非感染性的严重病变
如急性胰腺炎、广泛性组织损伤等。尤其是当机体的免疫功能和单核吞噬细胞系统功能减弱时,或者是治疗不当或延误时,如未及时纠正组织低灌流和酸碱平衡紊乱、过多过快输液、大量输血或过量应用镇静剂、麻醉剂等情况下,更易引起多系统器官功能衰竭。
1.第一期
此期患者临床表现隐匿,外表似乎正常或基础病未加重,但可有气急及呼吸性碱中毒,回心血量轻度增加和肾功能有早期改变。一般第一期患者体格检查时可能正常,然而详细检查发现他们的血液需求量稍高,肾功能可能异常,所有其他器官的功能也可能异常,一般出现在休克与创伤后经过复苏呼吸在25~30次/分以上。出现氧缺乏这是肺功能不全的早期表现,开始时X片上很少观察到有异常变化,无湿啰音,可有粗糙鼾音,因缺氧而代偿性过度通气,产生呼吸性碱中毒,PaCO2下降。
2.第二期
患者经过早期复苏之后循环稳定,肾功能正常,术后12小时或更长一些时间,患者进入第二期后出现病态,轻度病容或基础病加重,血流动力学可为高排低阻型,呼吸急促,缺氧明显,有呼吸性碱中毒,氮质血症,可出现黄疸和血小板计数下降。临床上详细观察各种器官系统表明每一系统都有轻度的功能异常,这些异常可较容易检出。出现呼吸窘迫,频率加快,PaO2明显降低,肺底部出现湿啰音,X片显示肺纹理加重。此时虽提高氧的吸入,PaO2仍不能提高到相应的水平。
3.第三期
每个器官系统都有明显的临床异常表现,有明显的多系统器官功能衰竭表现,病情危重,休克、心排血量减少,水肿、严重缺氧和氮质血症,出现代谢性酸中毒和高血糖,血液系统出现凝血异常,进行性呼吸困难,出现青紫,两肺啰音增多,胸片出现两肺弥散性团块阴影到肺实变,虽然给以高浓度O2吸入,但是因肺内分流增加而PaO2仍不能升高,PaCO2开始上升,此阶段患者必须用机械通气。
4.第四期
心脏负荷增加,呼吸不规则甚至暂停,少尿,重度酸中毒,氧耗增加,可出现肝性脑病和昏迷,此期多伴有多器官之衰竭,循环系统衰竭,心律失常,最终死于一个或多个维持生命器官系统的衰竭。
可行血气分析,三大常规,肝肾功能检查,CO2结合力检查。
心电图显示心律异常,早期胸电正常。
对于肾脏 的检查应注意
一、尿液检查
尿少、尿量≤17ml/h或<400ml/d,尿比重低,<1.014甚至固定在1.010左右,尿呈酸性,尿蛋白定性+~+++,尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型,少数红、白细胞。
二、氮质血症
血尿素氮和肌酐升高。但氮质血症不能单独作为诊断依据,因肾功能正常时消化道大出血病人尿素氮亦可升高。血肌酐增高,血尿素氮/血肌酐≤10是重要诊断指标。此外,尿/血尿素〈15(正常尿中尿素200-600mmol/24h,尿/血尿素>20),尿/血肌酐≤10也有诊断意义。
三、血液检查 红细胞及血红蛋白均下降,白细胞增多,血小板减少。血中钾、镁、磷增高,血钠正常或略降低,血钙降低,二氧化碳结合力亦降低。
四、尿钠定量>30mmol/L。
滤过钠排泄分数(FENa)测定,该法对病因有一定意义。
五、纯水清除率测定该法有助于早期诊断。
由于感染、持续炎症状态、供氧和组织灌注不足是发生MSOF的最常见和最重要的危机因素,应先予以控制和针对处理,如纠正休克、及时处理原发病和外伤、清除坏死组织、引流脓肿、控制腹腔污染等等,都是很重要的措施。妥善处理大伤口的临界生机组织以及隐藏的肠道伤口(包括屏障破坏),以阻断持续的炎症反应,从而减少白细胞系统的激活。不要滥用广谱抗生素,要注意保持肠腔内正常的细菌菌丛生态学。加强胃的正常杀菌作用,减少细菌及其毒素进入全身,提供充分的能量和合成底物,支持共生的厌氧菌。保持排便通畅,以减少结肠内细菌及其毒素。
可并发代谢性酸中毒和高血糖,最后亦可并发肝性脑病和昏迷。