高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一,常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发。高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化,突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死,削弱了血管壁的强度,出现局限性的扩张,并可形成微小动脉瘤。因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高,导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见,其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。
与高血压脑出血相鉴别的脑出血病因很多,应根据患者的年龄、既往史及影像学检查进行鉴别。年轻的病人多为脑血管畸形出血,有慢性高血压的病史支持高血压性出血,长期服用抗凝药物或在心肌梗死抗凝治疗过程中,也可偶尔发生脑出血,出血的部位也很重要。典型的壳核或丘脑出血基本可以确定为高血压脑出血;脑叶皮质下出血多提示血管畸形;明显的蛛网膜下腔出血提示动脉瘤可能性大。脑转移瘤特别是黑色素瘤、绒毛膜上皮癌、肾上腺癌、乳腺癌、肺癌的脑转移灶以及原发性脑肿瘤中的胶质母细胞瘤等也易出现自发性出血。其他引起出血的原因还有脑静脉血栓形成、脑梗死后出血、血液病、动脉炎等。
血压增高是其根本原因,通常在活动和情绪激动时发病。
绝大多数学者认为长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性,先使血管内膜下基质肿胀,内膜下有脂质沉淀,在内膜与内弹力层之间形成无结构物质,弹力降低,脆性增加。血管壁张力丧失并有纤维素性坏死,产生局部动脉在血压冲击下呈纺锤体或球状凸出,即粟粒状动脉瘤,血液还可侵入管壁而形成夹层动脉瘤。当血压骤然升高时,动脉瘤破裂引起出血。
另外,高血压还可引起脑小动脉痉挛,导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死,产生出血。此外,脑内动脉壁薄弱,中层肌细胞及外膜结缔组织少,且无外弹力层,可能导致高血压脑出血多于其他内脏出血。
高血压性脑出血常在活动时、激动时、用力排便等时刻发病,起病急骤,往往在数分钟或数小时内病情发展到高峰。临床表现视出血部位、出血量、全身情况等因素而不同。一般发病为突然出现剧烈头痛,恶心、呕吐,并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳孔的变化,早期两侧瞳孔缩小,当血肿扩大,脑水肿加重,遂出现颅内压增高,引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象,出现呼吸障碍,脉搏减慢,血压升高。随后即转为中枢性衰竭。
头颅CT、或磁共振扫描可明确出血部位、出血量及出血周围脑组织水肿情况。
稳定血压:老年人,一经确定高血压病诊断后,就应坚持服药治疗,以降低及稳定血压,使血压保持在140/90毫米汞柱(18.7/2.0千帕)以下为宜,防止反跳及过度波动。
稳定好情绪:激动、发怒等,均可使血压升高。所以,高血压患者,应尽量调节好自己的心态,勿过悲过喜、勿激动烦恼、淡泊名利、一切顺其自然,做到知足者常乐,尽力使自己保持乐观的情绪。
避免劳累及注意保暖:老年性高血压患者,无论是参加脑力或体力劳动,还是锻炼,均应适量,因紧张的工作或劳累,均可诱发高血压病脑出血。寒冷季节,是脑出血中风的好发季节,故为防发生意外,老年人高血压患者应注意保暖,特别在外出时更应如此。
戒烟酒:过量饮酒及吸烟,可使血管收缩、心跳加快、血压升高,并加速动脉硬化,故老年人高血压病、冠心病、脑动脉硬化者,尤应戒烟,只能少量喝酒,或少喝点低度酒及黄酒等。
注意饮食并多饮水:老年人高血压患者,饮食要低盐、低脂、低糖,少吃动物内脏,多吃果蔬及豆制品,并配以适量的鱼、蛋、瘦肉等。为使体内保持充足的水分,维持一定的血容量,应提倡多喝水。老年人,特别是在晚睡前和早晨起床后,应饮1~2杯温开水,以保持血液稀释不黏,以防脑供血不足等意外的发生。
防治便秘:大便秘结,排便时必须用力,可使腹压升高,血压、颅内压也同时升高,极易使高血压病脆弱的小血管破裂而致脑出血,这是很危险的。为了防治便秘,除适当运动及早晨起床前腹部自我保健按摩外,每天宜多吃些含纤维素多的食物,如青菜、芹菜、韭菜、萝卜、藕、水果等,如常吃香蕉、服蜂蜜糖水等则更好。
不蹲着大便:人蹲着大便时,腹股沟与髂窝处的动脉血管折曲角度少于40度,此时下肢血管会发生严重屈茁;加上屏气排便,腹内压力增高,可使血压升高 30毫米汞柱(4,o千帕)左右。所以,蹲着大便,对高血压病伴有心脑血管并发症的老人是很危险的,它可发生脑出血、心肌梗死等意外。因此,老年人高血压患者,特别是有便秘时,应以选用坐式排便为好。坐着排便与蹲着排便不同,虽然股动脉也会有一点弯曲,但角度在90度左右,血液可以与平时一样保持畅通;同时,全身的重力又为臀部所承受,即使时间稍长,下肢也不会感到吃力,并使人情绪安然。坐着排便,不会使血压升高,可以明显减少脑中风及心血管意外的发生机会。
防跌倒:老年人,特别是老年人高血压患者,多有不同程度的脑动脉硬化,血管壁较脆弱,有跌倒虽不重,却可发生颅内血管破裂出血。一旦跌倒,特别是头部碰地面或墙壁者,不管轻重,均应密切仔细观察,如出现呕吐、神志不清等症状时,应立即送附近医院诊治,不能大意。
多活动左手:医学观察研究表明,脑出血最容易发生在血管比较脆弱的右半脑。平常生活及运动中,多使用左上、下肢,特别是左上肢,可使大脑右半脑得到锻炼,从而提高其协调和适应能力。早晚活动及看电视时,有意识地多活动左手或用左手转动2个健身球等,就能防止或延迟脑出血的发生。
注意并重视先兆症状:老年性高血压患者,发生脑出血中风前,往往会出现一些先兆症状。如果出现无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥,或突然发生单侧肢体麻木、无力,或出现一过性失明、语言交流困难等,此时不应麻痹大意,应及时去附近医院诊治。
包括脑心综合征、急性消化道出血、中枢性呼吸形式异常、中枢性肺水肿及中枢性呃逆等。这些综合征的出现,常常影响预后,严重者可导致死亡。其发生原因,主要是由于脑干特别是丘脑下部发生原发性或继发性损害。
1.脑心综合征 发病后1周内心电图检查,可发现S-T段延长或下移,T波低平或倒置,以及Q-T间期延长等缺血性变化。此外,也可出现室性期前收缩,窦性心动过缓、过速或心律不齐以及房室传导阻滞等改变。这种异常可以持续数周之久,有人称为“脑源性”心电图变化。其性质是功能性的还是器质性的,尚无统一的认识。临床上最好按器质性病变处理,应根据心电图变化,给予吸氧,服用异山梨酯、合心爽、毛花苷C及利多卡因等治疗,同时密切观察心电图变化的动向,以便及时处理。
2.急性消化道出血 经尸解和胃镜检查,半数以上出血来自胃部,其次为食管,少数为十二指肠。胃部病变呈现急性溃疡、多发性糜烂及黏膜或黏膜下点状出血。损害多见于发病后1周之内,重者可于发病后数小时内就发生大量呕血,呈咖啡样液体。为了解胃内情况,对昏迷病人应在发病后24~48h安置胃管,每天定时观察胃液酸碱度及有无潜血。若胃液酸碱度在5以上,即给予氢氧化铝胶液15~20ml,使酸碱度保持在6~7,此外,给予西咪替丁鼻饲或静滴,以减少胃酸分泌。应用奥美拉唑效果更好。如胃已出血,可局部应用卡巴克洛,每次20~30ml加入生理盐水50~80ml,3次/d。此外云南白药、凝血酶也可胃内应用。大量出血者应及时输血或补液,防止贫血及休克。
3.中枢性呼吸形式异常 多见于昏迷病人。呼吸呈快、浅、弱及不规则或潮式呼吸、中枢性过度换气和呼吸暂停。应及时给氧气吸入,人工呼吸器进行辅助呼吸。可适量给予呼吸兴奋剂如洛贝林或尼可刹米等,一般从小剂量开始静滴。为观察有无酸碱平衡及电解质紊乱,应及时行血气分析检查,若有异常,即应纠正。
4.中枢性肺水肿 多见于严重病人的急性期,在发病后36h即可出现,少数发生较晚。肺水肿常随脑部的变化而加重或减轻,常为病情轻重的重要标志之一。应及时吸出呼吸道中的分泌物,甚至行气管切开,以便给氧和保持呼吸道通畅。部分病人可酌情给予强心药物。此类病人易继发呼吸道感染,故应预防性应用抗生素,并注意呼吸道的雾化和湿化。
5.中枢性呃逆 呃逆常见于病程的急性期,轻者,偶尔发生几次,并可自行缓解;重者可呈顽固性持续性发作,可干扰病人的呼吸节律,消耗体力,以至于影响预后。一般可采用针灸处理,药物可肌注哌甲酯,每次10~20mg,也可试服氯硝西泮,1~2mg/次,也有一定的作用,但可使睡眠加深或影响病情的观察。膈神经加压常对顽固性呃逆有缓解的作用。部分病人可试用中药柿蒂、丁香等。