肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是以心肌具有非对称性的,不均匀的肥厚和心室腔变小为特征的,原因不明的心脏病。典型者室间隔肥厚远较游离壁明显,引起左室流出道狭窄,所以又称为原发性肥厚型主动脉瓣下狭窄(IHSS)。基本异常改变是左室舒张功能障碍,血液充盈受阻。HCM的发病以中、青年为主,家族性发病较多。但近年来老年人发病逐渐增多,国内一组44例肥厚性心肌病患者中,大于60岁者占36.3%。
HCM的鉴别诊断,老年人应重点除外高血压病和冠心病。高血压性心脏病有长期高血压病史,除心脏外可有其他脏器受损的表现,超声检查主要为左室壁增厚,室间隔与左室后壁厚度比值小于1.3等为鉴别要点。老年性退行性心瓣膜病者的主动脉瓣口或瓣下狭窄,或二尖瓣脱垂征,可根据收缩期杂音位置多在胸骨右缘2~4肋间、不受心肌收缩力或前后负荷改变的影响,以及无心肌非对称性肥厚等加以区分。老年冠心病患者常有典型心绞痛发作,心肌梗死时临床演变过程具有特征性,伴乳头肌功能不全或室间隔穿孔时出现胸骨左缘收缩期杂音,但心电图可有缺血性ST-T改变,及部位性异常Q波。
HCM病因不明,发病呈家族性,可能与遗传因素有关,也有其他因素参与。
1.遗传学说 约55%的HCM患者有明确的家族史或有明确的家族聚集倾向。遗传方式以常染色体显性遗传最常见。其遗传表型属异质型。在不同家族和不同个体之间的发病率和病态表现各不相同。HCM的遗传学说被认为可能与组织相容抗原(HLA)系统有密切关系。在HCM患者人群中,HLA-DRW4,Ag,B5,B4抗原的出现率增加。近年来有关HCM致病基因研究有了重要发现,大约50%的病人是由心肌蛋白基因突变所致,其余50%的病人致病机制不清楚。Matkins在1994通过在家族连锁研究,显示至少有5个独立的位点在不同的染色体上因突变而引起HCM。并根据人体染色体组命名为“肥厚性心肌病位点1~5”。其中3个基因已标码为β肌凝蛋白重链(β-HMC)基因、肌钙蛋白T基因及α-肌钙蛋白基因,其各自的染色体位点分别是14q1、1q3及15q2。第4个位点在11q11,第5个位点尚未肯定。已知在不同家族中,β-MHC基因至少有30个以上的独立突变点,所以,这种多相的异质型表现,不仅在临床症状方面不相同,而且心脏组织学形态也各有异。
关于致病基因与HCM的发病机理尚不清楚。在COS细胞分层装置研究中,见有基因突变者不能由COS细胞形成肌节,认为可能是肌凝蛋白不能与肌动蛋白相结合。或是结构整合中所必需的其他蛋白发生障碍,导致心肌收缩力损害。还有认为已知的致病基因编码与心肌细胞内的肌原纤维蛋白,导致肌原纤维的排列错乱和肌细胞畸形,形成组织学中所见的“错乱”外观。因而将HCM归结为一种心肌肌原纤维发育不全(dysgenesis)的病态改变,导致心肌收缩力的损害,而心肌肥厚正是心肌收缩力障碍的一种代偿性结果,即异常的生长刺激所致。
2.儿茶酚胺与内分泌学说 内分泌紊乱特别是儿茶酚胺(CA)和内分泌紊乱与HCM之间有关联。儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ和甲状腺素等在心肌肥厚的发生过程中发挥重要作用。不仅犬实验性HCM的心脏基底部CA含量增高,去甲肾上腺素还能造成狗的HCM。临床上应用β-受体阻滞药可逆转因肾上腺素刺激而增高的流出道压力梯度和减低左室舒张顺应性,减缓心肌增厚的速度。
3.原癌基因表达异常 近年来,对原癌基因与心肌肥厚之间的关系受到重视。Simpson在1988年指出,去甲肾上腺素可使培养的心肌细胞内myc原癌基因表达异常,促进HCM的形成。研究表明,原癌基因的活化不仅与肿瘤的形成有关,心肌肥厚的发生和发展也与原癌基因异常表达密切相关。原癌基因不仅参与细胞转化,也参与正常细胞增殖。
4.钙调节异常 有作者提出,HCM患者有生物学缺陷,心肌细胞内钙离子调解异常,细胞内钙超负荷,临床上高血钙和HCM同时存在,实验性钙负荷过重可引起心室舒张功能障碍。临床上应用钙拮抗药可改善HCM的症状。说明胞质内钙调节机制的异常,可能参与HCM的发病过程。
HCM患者临床表现的决定因素在于室腔梗阻于跨流出道压力阶差的大小和有无。多数病人无症状或仅有轻度症状,非梗阻型症状者轻,潜在梗阻型较重,梗阻型症状最重。
(1)劳力性呼吸困难:多为HCM患者最多见的主诉之一。90%的病人于劳累、运动后出现气短,老年患者更明显。31%的患者有夜间阵发性呼吸困难。与左室顺应性下降,舒张末期压及左房压升高、肺淤血有关。晚期患者可有端坐呼吸、乏力、心悸等症状。
(2)心绞痛:70%~80%的病人常出现非典型的心绞痛,但持续时间较长,程度较轻,硝酸甘油不能缓解。可能由于肥厚的心肌需氧量增加,冠状动脉供血相对不足,长期存在心肌缺血的结果。
(3)晕厥:30%~35%的病人可发生突然站立或运动后晕厥,可自行缓解,可以是病人惟一的主诉。约1/3的患者有频发晕厥预兆或晕厥,历时片刻可自行缓解。体力活动或情绪激动常可诱发。可能是由于交感神经兴奋,左室收缩力增强使舒张期充盈量不良加剧,跨流出道压力阶差增高,心排血量减少,体循环、脑动脉供血不足所致晕厥。此外,复杂性室性期前收缩,室性心动过速,快速型房颤等使血流动力学发生急骤变化,也可导致晕厥。
(4)猝死:HCM患者猝死率较高,患者平时多无症状,而在平静状态或轻微活动后突然死亡。或在剧烈活动后心脏骤停。猝死的原因,既往认为主要是流出道梗阻所致。近年认为猝死与严重室性心律失常密切相关,猝死主要是室性心动过速和室颤所致。猝死的高危因素有:晕厥及猝死家族史,心室肥厚明显而弥散,电生理检查可诱发室速或室上速。
(5)心力衰竭:HCM的晚期因心肌纤维化、梗死及收缩和舒张功能障碍,7%~15%的病人可出现心力衰竭。出现气急、心悸、不能平卧、肝脏肿大、下肢水肿等充血性心力衰竭的症状与体征。
晚期肝淤血时肝功能异常。
1.心电图 大多数HCM病人均有心电图异常。最常见的表现为左心室肥厚及劳损,ST-T改变明显,T波有时类似“冠状T”,心前区导联V5若出现宽大而倒置的T波(>10mm)则可能为心尖肥厚的指征。约30%~50%的病人有异常性Q波,常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V5、V6导联,Q波深而窄,常<0.03~0.04s,在出现Q波的同一导联T波直立,有时与心肌梗死难以区别。异常Q波的产生机制可能与心肌排列紊乱、纤维化变性及心电活动传导途径异常有关。有时可见P波改变,反应左房扩大。此外,可见各种心律失常,如室上性心动过速、多型性室早、心房纤颤、左、右束支传导阻滞、房内传导阻滞等。
2.超声心动图 超声心动图是无创诊断HCM的最佳方法,不仅可以确定诊断,还可以对HCM进行分型。其主要阳性表现有:
(1)室间隔肥厚及运动异常:多呈非对称性肥厚,成人厚度多在15mm以上,室间隔与左室厚度之比>1.3~1.5(正常=1.03±0.07),室间隔运动幅度及收缩期增厚率减低。心室腔变小,有中部间隔肥厚者可见左室中部收缩期闭锁,而心腔长轴缩短、心尖部闭锁则为心尖部HCM的特征。正常部位心肌运动正常或代偿性增强。
(2)左室流出道狭窄:正常左室流出道宽度为2.0~2.5cm,由于室间隔肥厚,二尖瓣前叶体部收缩期前向运动,使左室流出道狭窄<2.0cm。
(3)二尖瓣收缩期前向运动:由于室间隔非对称性肥厚,特别是主动脉瓣下肥厚,心腔变小,乳头肌位置靠近室间隔,使二尖瓣叶相对过长。心室收缩期,血流急速通过狭窄的流出道,形成相对的低压区,使二尖瓣前叶向低压的左室流出道膨出,致使流出道狭窄或阻塞。老年患者可见二尖瓣环钙化。
(4)主动脉瓣收缩中期提前关闭:收缩末期二尖瓣开放,心室等容舒张时间延长,EF斜率明显下降,反应心室肌顺应性下降。
(5)舒张早期二尖瓣开放:前叶再次与室间隔接触,且在整个舒张期二尖瓣前叶与室间隔的距离较正常人为小。
超声心动图可见二尖瓣E峰降低,EF斜率下降,二尖瓣前叶收缩期CD段向室间隔呈弓形隆起、称为SAM征。应用减少回心血量或增加心肌收缩力的方法如:含服硝酸甘油或注射多巴酚丁胺,均可使SAM征明显增强。
3.X线检查 胸片大多有明显心影增大、以左室为主,而左房及右室增大也不少见。有时可见心内钙化灶,主动脉增宽不明显。有心力衰竭时可见肺淤血及间质性肺水肿。
4.心血管造影 HCM时可显示左室腔缩小变形,主动脉瓣下呈S型狭窄,心室壁增厚,时间隔不规则的增厚突入心腔,左房也可同时显影,乳头肌可有肥大。
5.磁共振成像(MRI) 磁共振成像检查可对本病从形态、功能、组织特性和代谢方面进行诊断。MRI可清楚地区分左心室的心内膜面、心外膜面、心包腔及周围的脂肪组织,能较准确地测量心肌厚度以及增厚心肌的分布范围和部位,观察心肌收缩期增厚程度等。
6.心内膜心肌活检 荧光免疫法测定发现,肥厚心肌内儿茶酚胺含量增高,组织学检查肥厚部心肌排列紊乱可见奇异的肥大心肌细胞。并有典型的排列错乱征象。
7.基因检查分析 对家族性HCM家族患者成员进行基因检查,如对β-MHC突变基因的分析,可能发现家族性HCM的隐性患者,也有利于患者本人的诊断。
8.超声心动图分型
(1)按血流动力学分型:
①梗阻型:室间隔明显增厚,尤以室间隔前上部明显使左室流出道受阻,左心室后壁常有代偿性肥厚,左心室腔中部与主动脉瓣之间血流速度增快,压力阶差增大,在收缩末期达最高峰。
②非梗阻型:室间隔明显肥厚,但左室流出道无明显狭窄,左室流出道与室腔之间无压力阶差,左室后壁无代偿性增厚。
(2)按肥厚部位分型:
①不对称性室间隔肥厚:除室间隔肥厚外,无流出道狭窄,左心室后壁无代偿性增厚,左室后壁及其余部位左心室壁厚度及运动正常,或有代偿性增强,肥厚部位运动明显减弱或消失。
②主动脉瓣下肥厚:室间隔明显肥厚,基部增厚突入左心室流出道,致使左室流出道狭窄或梗阻,左室后壁代偿性增厚。
③心尖部肥厚:心室壁下1/3心尖部明显肥厚,室间隔基部可能正常,心尖部室腔变小,呈裂隙状甚至闭塞,左心室短轴面可见室间隔后部与左心室后壁增厚,并向心腔内凸出,室壁运动不协调。
1、减肥。肥胖者患心脏病的比例远远高于正常体重的人,特别是“苹果形”身材(腰臀肥胖)的人更危险。只要老人减肥3—5公斤,心脏状况就会有很大改善。同时,专家告诫较胖的老人,不要指望自己一下子变成超级模特,要通过平衡饮食和锻炼逐渐达到减肥的目的。
2、少吃蛋黄。一个普通大小的蛋黄约含胆固醇200毫克。老人胆固醇较高的话,一周最多只能吃两个蛋黄。
3、多运动。每天适度运动20分钟,可使患心脏病的几率减少30%,快走的效果最好。
4、戒烟。吸烟者患心脏病的比例是不吸烟者的两倍。研究发现,戒烟2—3年后,患心脏病的风险就会降至与不吸烟者一样的水平。
5、注意饮食。平时生活中坚持吃低脂肪食品,如瘦肉和低脂乳制品等。
6、适量饮酒。1周喝3—9杯酒为适量,对心脏有好处。但要注意别贪杯,因为饮酒过度会引发心脏病。
7、当心糖尿病。有糖尿病的人患心脏病的比例是其他人的4倍。因此,老人要定期体检,对糖尿病“早发现,早治疗”。
8、控制情绪。脾气暴躁,遇到突发事件不能控制自己,也容易诱发心脏病。
1、呼吸道感染:呼吸道感染分为上呼吸道感染与下呼吸道感染。上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称,是最常见的感染性疾病。下呼吸道感染是最常见的感染性疾患,治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。
2、下肢静脉血栓形成:是常见病此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等,严重损害劳动人民健康。
3、电解质平衡失调:电解质是维持机体内环境平衡的重要因素。
4、心律失常:心脏电活动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常,按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常。