溃疡穿透是指溃疡深达浆膜层,因相邻组织的阻挡而在局部引起炎症和粘连,或溃疡穿入相邻组织形成包裹性孔。这多见于后壁十二指肠溃疡,胃溃疡发生穿透者少见。其中半数以上穿透至胰腺,其次为胃肝韧带。十二指肠溃疡亦可穿入胆囊或胆总管;胃溃疡则可穿入横结肠。
1、胃癌:早期胃癌70%以上毫无症状,有症状者一般不典型,上腹轻度不适是最常见的初发症状,与消化不良或胃炎相似。进展期胃癌:既往无胃病史,但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛;或既往有胃溃疡病史,近期上腹痛频率加快、程度加重。一般胃镜加病理活检可明确诊断。
2、促胃液素瘤:又称为卓一艾(Zollinger-Ellison)综合征,目前认为是一类常染色体显性遗传性疾病,其中,分泌促胃液素的肿瘤(促胃液素瘤)引起的促胃液素增多症,现称之为卓一艾氏综合征I型,G细胞增生引起的促胃液素增多症称为卓-艾综合征Ⅱ型。促胃液素瘤80%~90%发生在胰腺各部,以胰头和胰尾较多见,90 %属胰腺非B细胞的胰岛细胞瘤,10%一20%发生在十二指肠、胃、肝、脾门、网膜,以及胆囊颈管、十二指肠、胰腺颈部的三角区内。一般CT、MRI结合临床症状及 病理可鉴别。
后壁穿孔性溃疡最为突出的表现为背痛。临床上顽固性十二指肠溃疡最常见的原因就是后壁十二指肠溃疡深入胰腺。若如此,则原来溃疡病疼痛的节律性和周期发生改变。开始时病人诉背痛,通常在下段胸椎和腰椎中线偏右一点。经常类似胰腺的放射痛。开始这种背痛伴随前腹壁的疼痛的出现而出现,服用牛奶或抗酸剂后可缓解,后来随着穿透的更深发展,这种背痛可能变得更持久而超过先前的溃疡痛。此时进食或服用抗酸剂不能缓解。尽管这种穿透性溃疡往往累及胰腺,但是很少引起出血性胰腺炎。也可能引起血清淀粉酶升高和典型的疼痛,但急性胰腺炎的临床表现少有出现。如果疼痛虽表现为顽固性,而只有轻微的背痛,此时分辨是否有穿透性溃疡比较困难。此时临床医生往往容易忽略该病的诊断,最好的办法是一旦病人有进食不能缓解的顽固性痛,就应考虑到此并发症。
有胃十二指肠溃疡病史和背痛可考虑本病诊断。如症状不典型,则有赖于内镜检查。X线钡餐检查也很有帮助,如果十二指肠球部只有轻微的变形而无明显瘢痕形成的表现,则不太考虑后壁穿透性溃疡;另一方面,明显地十二指肠球部变形而无确切溃疡后壁穿透的表现,都可能是胃后壁穿透的有利证据。另外血清淀粉酶的检测可能在某些情况下有些帮助。
溃疡穿透至胰腺,可有血清淀粉酶升高。
1.X线检查
(1)腹部X线摄片:溃疡穿透胆囊或胆总管形成瘘管时,可见胆道内有气体。
(2)胃肠钡餐造影:可显示瘘管进入横结肠或胆管,侧位片可显示穿透性。
(3)CT检查:胰腺内出现团块、假性囊肿,或胰管内出现气体,是胰腺被穿破的征象。胃溃疡穿透入肝脏,表现为胃壁浆膜面轮廓不清,与胃壁紧密相连的肝脏边缘处出现液性低密度影,其内可有气体,并可形成小的气液平面,低密度边缘模糊。
2.纤维内镜 见深的溃疡(龛影)可疑穿透性。巨大胃溃疡伴高低不平的多为良性,已穿透到胰腺。
2、消除病因和控制症状,促进溃疡愈合,预防复发及避免并发症。
3、平时饮食吃容易消化的食物,少食多餐,切忌暴饮暴食,晚餐不宜吃得过饱,平时生活中坚持吃低脂肪食品,如瘦肉和低脂乳制品等。
4、加强体育锻炼,增强体质,减少危险因素如吸烟、酗酒,提高自身的免疫力。
2、急性腹膜炎 全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛。实验室检查:可见白细胞增高,一般急性穿孔的病例,白细胞计数在1.5万~2万/mm3之间,中性白细胞增加;血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水,亦都升高。试探性腹腔穿刺,抽出的液体作显微镜检查,如见满视野的白细胞或脓球,说明为炎性腹水,是诊断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量,若超过3μg/ml,说明有胃肠穿孔。