急性化脓性脑膜炎又称脑膜炎,是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应,脑及脊髓表面可轻度受累,常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在。化脓性脑膜炎是一种严重的颅内感染,尽管抗生素的研制已经有了很大进步,但至今急性化脓性脑膜炎的病死率和病残率仍然较高。
应鉴别的疾病有:病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎及螺旋体脑膜炎等。脑脊液的不同改变,是主要鉴别诊断依据。
脑脊液中乳酸(LA)及乳酸脱氢酶(LDH)的增高可与病毒性脑膜炎鉴别,二者的持续增高,预示疗效差或有并发症出现。
化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌,其次为金黄色葡萄球菌、链球菌大肠埃希杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌沙门菌、铜绿假单胞菌等。
多呈暴发性或急性起病。成人与儿童急性期常表现为发热剧烈头痛、呕吐、全身抽搐、意识障碍或颈项强直等。
病前可有上呼吸道感染史。新生儿与婴儿常有高热、易激惹、嗜睡、呼吸困难、黄疸等,进而可有抽搐、角弓反张及呼吸暂停等。新生儿病前可有早产、产伤或产前母亲感染史。体检早期可出现脑膜刺激征,如颈项发硬,克尼格征阳性、布鲁金斯征阳性,但婴幼儿颈强直常不明显,常表现为前囟饱满,角弓反张。
肺炎球菌和流感嗜血杆菌感染可在早期出现局部脑体征,表现为持续性脑局部损害和难以控制的痫性发作,病程稍晚可有脑神经障碍,以眼球运动障碍多见,在肺炎球菌脑膜炎的患者中发生率最高。另外可有意识障碍及眼底水肿,由于颅内压增高有时可致脑疝形成。在脑膜炎流行期间,如病程进展快,起病时伴有皮肤黏膜淤点或淤斑,并迅速扩大,且发生休克,应考虑脑膜炎双球菌脑膜炎。
1.实验室检查
(1)血象 周围血白细胞计数明显增高,中性粒细胞占优势。
(2)脑脊液 脑脊液浑浊,细胞数可达10×106/l以上,多形核白细胞占优势,蛋白质升高,糖及氯化物明显降低。抗菌治疗前,脑脊液涂片染色镜检,约半数病人的白细胞内可见致病细菌。
(3)细菌培养 在抗菌药物治疗前取脑脊液进行细菌培养及药物敏感试验。可资确诊和帮助选择抗菌药。但需时较长,不能及时得到结果。
(4)快速病原菌检测 ①免疫荧光试验。以经荧光素标记的已知抗体检测脑脊液,可快速检出致病菌,其特异性及敏感性均较佳。②酶联免疫吸附试验(elisa)。可用已知抗体检出待定抗原(致病菌),特异性及敏感性均好。③对流免疫电泳。用已知抗体检测脑脊液中致病菌的某些可溶性抗原。
2.其他辅助检查
(1)X线摄片检查 ①化脓性脑膜炎患者胸片特别重要,可发现肺炎病灶或脓肿。②颅脑和鼻窦平片可发现颅骨骨髓炎、鼻旁窦炎、乳突炎,但以上病变CT检查更清楚。
(2)CT、MRI检查 病变早期CT或颅脑MRI检查可正常,有神经系统并发症时可见脑室扩大、脑沟变窄、脑肿胀脑移位等异常表现。并可发现室管膜炎、硬膜下积液及局限性脑脓肿。增强MRI扫描对诊断脑膜炎比增强CT扫描敏感,增强MRI扫描时能显示脑膜渗出和皮质反应。采取合适的技术条件,能显示静脉闭塞和相应部位的梗死。
1.早期发现病人,就地隔离治疗。
2.流行期间做好卫生宣传,应尽量避免大型集会及集体活动,不要携带儿童到公共场所,外出应戴口罩。
3.药物预防:国内仍采用磺胺药,密切接触者可用碘胺嘧啶(SD),分2次与等量碳酸氢钠同服,连服3日。在流脑流行时,凡具有:①发热伴头痛;②精神萎靡;③急性咽炎;④皮肤、口腔黏膜出血等四项中二项者,可给予足量全程的磺胺药治疗,能有效地降低发病率和防止流行。国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防。利福平,连服5日。
4.菌苗预防:目前国内外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗,保护率为94.9%,免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者,若1~2月份的流脑发病率大于10/10万,或发病率高于上一年同时期时,即可在人群中进行预防接种。
化脓性脑膜炎在病程中可发生多种颅内并发症。
硬膜下积液,多见于2岁以下婴儿。Snedeker等报道,年龄小,病程进展快,脑脊液中白细胞计数低而蛋白迅速升高都与积液形成有关。
硬膜下积脓常见于青年、成年人,通常伴鼻窦炎或耳源性感染,患者常有发热、痫性发作、局限性神经体征。
脑积水、脑脓肿、静脉窦血栓形成和脑梗死较为少见。
同时还可出现全身性并发症,如DIC,细菌性心内膜炎,肺炎及化脓性关节炎等。