甲状腺微小癌用来描述甲状腺触不到异常肿物,而在颈部淋巴结表现转移性甲状腺肿瘤的病例。世界卫生组织1988年限定肿瘤直径≤1.0cm的甲状腺癌结节为甲状腺微小癌。
诊断甲状腺结节的关键是鉴别结节的性质,诊断甲状腺癌前,应与非毒性结节性甲状腺肿,慢性桥本病,甲状腺腺瘤,甲状腺囊腺瘤,甲状腺转移癌以及其他恶性淋巴瘤等进行鉴别。
1、结节性甲状腺肿一般有缺碘的基础,中年妇女多见,病史较长,病变常累及双侧甲状腺,呈多发结节,结节大小不一,平滑,质软,结节一般无压迫症状,部分结节发生囊性变。部分患者可合并甲亢。服用甲状腺制剂后,腺体可对称性缩小。发生癌变时,甲状腺肿块迅速增大并使周围组织浸润,肿块坚实,活动性差。如压迫喉反神经可出现声嘶。还可出现甲状腺上下淋巴结肿大,继而颈深淋巴结,锁骨上淋巴结转移。
2、各种类型的甲状腺炎都可能误诊为甲状腺癌。因为两者在临床表现、肉眼检查很相似,如甲状腺不对称性增大,结节状、韧实,与周围组织粘连和固定,但光镜下的表现不同。
(1)亚急性甲状腺炎:常继发于上呼吸道感染,甲状腺滤泡的破坏,释放出胶体、引起甲状腺组织内的异物样反应。部分患者发病较急,有体温升高,甲状腺肿大、疼痛并放射至耳枕部。多数患者病情较轻,一侧甲状腺变硬,伴有轻压痛,数周后可累及另一侧甲状腺;有的病例可在数月内反复缓解、发作。基础代谢率升高,血清T3、T4可略升高,但甲状腺131I吸收率显著降低,这种分离现象有诊断价值。用肾上腺皮质激素及甲状腺素补充治疗效果较好。大多数病例可根据典型的临床表现诊断。
(2)慢性淋巴性甲状腺炎:多发生在40岁以上妇女,双侧甲状腺慢性、进行性肿大,橡皮样硬度,表面有结节,一般与周围组织不粘连或固定,颈淋巴结无肿大。临床上难与甲状腺癌鉴别,而且部分与甲状腺癌并存。部分患者有甲减的表现,如黏液性水肿。甲状腺扫描可见131I分布稀疏,甲状腺抗体明显升高。
(3)硬化性甲状腺炎(Riedel病):又称纤维性甲状腺炎,为全身慢性纤维增殖性疾病局部表现。常发生于50 岁左右的妇女。病史长,平均2~3年,基础代谢正常或稍高。甲状腺普遍性增大,质硬如木样,但保持甲状腺原来的外形。本病有进行性发展的倾向,常与周围组织固定并出现压迫症状,表现为呼吸紧迫、困难和声嘶等,难与甲状腺癌鉴别。
3、多发性内分泌腺瘤
(1)MEN2A型:为单侧或双侧肾上腺嗜铬细胞瘤、并有甲状旁腺亢进症,患者多有家族史。如血清降钙素水平升高,在C细胞增殖阶段就可以认为髓样癌存在。位于肾上腺髓质的病变先是增生,然后才发生嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤常在双侧发生(>50%),且分泌儿茶酚胺。增生阶段较少产生相应的临床症状,儿茶酚胺异常增高时,可出现心悸、多汗、阵发性高血压、头痛等症状。MEN2A伴有皮肤苔藓淀粉样变,可出现于甲状腺髓样癌之前,作局部病变的病理检查,可见表皮与真皮间有淀粉样物沉积,产生原因未明。如患者背部发生皮肤的苔藓样病变、痒感,可能预示髓样癌。
(2)MEN2B型:为甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤及多发性神经节瘤综合征,包括舌背或眼结膜下黏膜神经瘤、唇变厚,Marfanoid体型(体型瘦长、皮下脂肪少,肌肉发育差、股骨骺发育迟缓、上下肢比例失调及漏斗胸等)及胃肠道多发神经节瘤。家族性患者的儿童期,可出现肠梗阻或腹泻。
MEN2B型较MEN2A进展快,较早出现转移。在甲状腺癌手术时,病变可能已扩展到颈部以外。半数MEN2B患者有嗜铬细胞瘤,但仅少数为恶性。
MEN2B 患者可有一些内分泌功能紊乱的症状,如腹泻、库欣综合征。合并嗜铬细胞瘤者,往往为双侧性,且常因嗜铬细胞突然死亡。故MEN综合征,应先处理嗜铬细胞瘤,术后再择期切除甲状腺髓样癌。合并肾上腺皮质醇增多症时,应先处理甲状腺髓样癌。若能彻底切除甲状腺髓样癌,皮质醇增多症多可缓解。家族性MEN2B 恶性度较高,预后差,MEN2A型较好,散发型居中。
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TMC的临床表现与甲状腺癌基本一致,只是病灶小,如不注意认真检查,往往难以发现。
1.甲状腺中可触及微小结节,质硬,活动度好,无压痛。由于TMC的结节一般较小,几乎位于甲状腺体中甚至被膜处,触诊时如不仔细检查常难以发现。Noguchi报告的867例TMC中,临床可触及腺体结节的仅有23例(2.7%)。
2.如合并多结节性甲状腺肿,应注意在众多大小不等的结节中有无微小质硬的结节。这种结节与周围甲状腺肿结节质地有差异。体查时,应认真触诊双侧腺叶,切勿只注意检查结节明显一侧的甲状腺叶,而忽视检查结节不明显的对侧腺叶。
3.TMC常发生颈部淋巴结转移。文献报告TMC颈部淋巴结转移的发生率在2.0%~43%之间,其有部分病例颈部淋巴结肿大为TMC最早出现的临床表现。淋巴结内的肿瘤发展可能快速而发生囊性坏死和淋巴结退化。不少颈部淋巴结转移可被误诊为颈部囊性病变或支气管囊肿。
4.可发生远处转移,如脊椎、骨和肺转移,但发生率极低。在部分病例中,骨转移可能成为首发表现。
1.TGAb、TPOAb检测 甲状腺功能大多正常,甲状腺自身抗体TGAb、TPOAb一般正常。
2.131I摄取率功能正常。
3.血清降钙素 降钙素水平升高,必要时可作五肽胃泌素刺激试验,阳性提示髓样癌可能。
4.细针穿刺抽吸细胞学检查 FNAC技术的发展,大大提高了TMC的术前确诊率。美国Mayo医院的资料表明,在FNAC引入临床前,70%的TMC诊断是依靠手术发现的。20世纪 80年代引入FNAC后,FNAC确诊TMC的病例占40%,而靠手术发现的病例下降到20%。
FNAC主要对2个部位的结节有诊断意义,一个是颈部淋巴结,对于颈部淋巴结肿大可通过FNAC证实TMC的存在;二是对于靠近包膜、体表可触及的结节,经FNAC可鉴别结节性质。对于直径<1cm的TMC结节,在B超引导下FNAC发现的比例超过50%。B超引导FNAC检查尚无假阳性报告,假阴性率约12%,诊断相对敏感性 60%~90%,特异性100%,阳性预测值100%,阴性预测值80%,准确率可达85%。
5.冰冻病理切片 如手术中发现可疑的质硬小结节,可以行快速冰冻切片确诊,但有一定的假阴性率,受标本选择和切片取材部位影响。手术医师术中应仔细检查甲状腺双腺叶,对于质硬可疑小结节,应单独切下送冰冻切片。病理医师也应仔细在切除标本中选择可疑结节作冰冻切片。
6.B超检查 TMC的诊断符合率低于15%,特别是多结节的腺体检查往往难以辨别哪个结节为TMC结节。直径<0.5cm的微小结节,B超往往难以发现,而且许多病例B超检测到的结节并非TMC结节。广州中山大学第一附属医院总结的110例中,术前B超诊断TMC的仅为13例(12.0%)。
7.CT、MRI检查对于TMC的诊断符合率低。
8.核素扫描 对于较大结节可显示冷或凉结节,但多数病例,特别是直径<0.5cm的结节则难以探测到。
本病无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。