甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一,甲状腺激素在生殖、生长发育和各系统器官的代谢调节中起重要作用。甲亢是最常见的内分泌疾病之一,以女性病人较为多见,男女之比为1:4~6。其中又以20~40岁育龄女性更为常见,妊娠女性出现的内分泌疾病中,甲状腺疾病仅次于糖尿病居第2位。资料显示甲亢合并妊娠的发病率为0.5%~2%。甲亢妊娠流产率高达26%、早产率15%。
与妊娠剧吐型甲亢相区别,妊娠8~14周,由于hCG刺激甲状腺FT4,FT3升高,TSH可呈中度抑制,但TSH不低于0.1mU/L,TSAb阴性,则提示妊娠剧吐型甲亢。
1.最常见病因
(1)弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。
(2)妊娠呕吐暂时性甲亢。
(3)慢性淋巴性甲状腺炎(Hashimotosthyroiditis桥本甲状腺炎)。
2.少见病因
(1)毒性单发甲状腺腺瘤。
(2)毒性结节性甲状腺肿。
(3)亚急性甲状腺炎。
(4)碘致甲亢等。
(5)医源性甲亢。
Graves病,大约占全部甲亢患者的85%以上;近来由于妊娠保健检查的加强,以及人们对HCG致甲亢的认识增强,妊娠呕吐HCG致甲亢发现越来越多。医源性甲亢是指由于替代治疗时使用甲状腺激素过量,多数病例并无临床症状,只要减少甲状腺激素用量,4~6周后甲状腺功能指标即可恢复正常。
1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大,甲状腺生理肿大体积一般不超过20%。妊娠合并Graves病妇女甲状腺弥漫性增大,可以是正常的2~4倍,肿大可以对称性,也可以一叶稍大,腺体质地可以由软到韧,偶尔有触痛,腺体表面光滑,可以触及震颤,并听到连续的血管杂音。孕妇怕热、多汗,物理检查发现皮肤潮红,皮温升高,湿润多汗,手和面部皮肤发亮有光泽,偶见红掌和毛细血管扩张表现。患者主诉脱发,检查可见头发细、脆。有5%的Graves病患者有胫前黏液水肿,或浸润性皮肤病,合并妊娠高血压综合征时,有可凹性水肿。妊娠呕吐暂时性甲亢患者一般很少有症状,少数患者有心悸或体重下降或怕热、出汗等症状,没有突眼和胫前黏液性水肿。
2.合并Graves病患者眼征最常见,发生浸润性眼病占30%~50%,是Graves病所特有的,眼球炯炯有神而突出,也叫“甲状腺相关性眼病”。眼睑退缩滞后,尤其患者向下看时,上眼睑退缩滞后,向下注视时在眼睑缘间可见明显的巩膜边框。Graves病的浸润性眼病很特殊,即使甲亢已经开始治疗了一段时间,眼征可以持续存在。严重的甲亢眼病不多见,眼部的症状包括:眼部刺激、畏光、流泪和眼部不适。疾病严重时视物看不清、出现复视。检查发现患者凝视,眶周水肿,结膜充血水肿,眼睑闭合不全,有的会发生角膜溃疡,少数病例发生眼球不全脱位,视盘水肿。
3.四肢肌肉疲乏无力,改变体位时需要用手的支撑帮助,上楼时明显心慌气短。
4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点,心动过速,休息时心率超过90次/分。脉压差大,脉压差>6.7kPa(>50mmHg)。体检可见心脏跳动弥散而有力,心界可能扩大,心尖部可闻收缩期吹风样杂音,心音响亮。甲状腺毒症患者有10%合并房颤。
5.消化系统和新陈代谢改变,患者主诉怕热,消瘦,食欲很好,进食增多情况下,孕妇体重不能随孕周增加,个别严重者体重不长甚至下降。大便稀软,次数增加。
6.神经系统表现易激动,易激惹,难于与别人相处,哭笑无常;专注时间缩短,虽然感到疲乏无力,仍然不能控制做动作,活动过度;手舌颤抖。
7.较早出现妊娠高血压综合征症状,如水肿、血压高、蛋白尿。
8.胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction,FGR)母亲体重增加缓慢或不增,通过B超检查,计算胎儿体重小于应有孕周的第10百分位。
1.妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增高,引起血清TT4和TT3增高,所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH;妊娠合并Graves病患者的促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性。
2.一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症时绒毛膜促进腺激素(HCG)在妊娠三个月达到高峰,它与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位,过量的HCG或变异HCG能够刺激TSH受体产生妊娠甲状腺功能亢进,其中包括一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症。
母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史,妊娠前患甲亢,并已经控制很好,或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗,一般母亲和新生儿预后都好。
1.在非缺碘地区妊娠期禁用碘剂,除非在甲状腺手术前或甲状腺危象时。
2.哺乳妇女及新生儿也应避免与碘的接触,如应用碘消毒剂治疗,也可能导致新生儿甲减。
母亲和胎儿的预后直接与甲亢病情的控制程度有关。如果患者过去有甲亢病史,妊娠前患甲亢,并已经控制很好,或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗,一般母亲和新生儿预后都好。如果直到妊娠中期,母亲仍然处于甲亢,母亲和胎儿或新生儿的并发症明显增加。母亲和胎儿及新生儿的并发症如下:
母亲的并发症:流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间断感染、Ⅰ型糖尿病等。
胎儿及新生儿的并发症:早产儿、死胎、 死产、畸形、FGR、小于胎龄儿(small for gestation age,SGA)、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等。