腔隙性脑梗死是一种很小的梗死灶,直径一般不超过1.5厘米。这种梗死多发生在大脑深部的基底节区以及脑干等部位。在这些部位的动脉多是一些称为深穿支的细小动脉,它们实际上是脑动脉的末梢支,又称终末支。由于深穿支动脉供血范围有限,所以单一支的阻塞只引起很小范围脑组织的缺血坏死,即形成所谓的腔隙。
腔隙综合征病因除缺血性梗死外,还包括小量脑出血、感染、猪囊尾蚴病(囊虫病)、Moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等,应注意鉴别。
1.小灶性脑实质出血 由于出血量小,血肿局限,起病可为渐进性,临床表现可与腔隙性脑梗死相似,须依靠CT或MRI鉴别。但是脑出血有其特点,即脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病。起病急,发展快,数十分钟到数小时达到高峰。急性发病者典型的表现有:头痛、呕吐、失语、肢体运动障碍、抽搐、不同程度的意识障碍。脑出血的临床表现与出血部位和出血量有很大关系。脑CT扫描可以发现出血病灶,有利于鉴别诊断。
2.巨大腔隙性脑梗死 指腔隙直径大于20mm,可能有多个穿通动脉闭塞,或较大的动脉粥样硬化或血栓形成所引起。神经系统定位体征较明显或症状较重,可伴有意识障碍,预后较差。
3.出血性腔隙性脑梗死 随着CT的广泛应用,临床医师陆续发现,脑内小量出血也可引起类似腔隙性脑梗死的表现,对这类病,目前称之为出血性腔隙综合征。临床特点是多见于50岁以上的中老年人,有高血压病史者多见,常在活动中突然发病,呈进行性加重,在半小时或数小时内达高峰。临床上可有各种类似腔隙性脑梗死的表现,如单纯运动性轻偏瘫,单纯感觉性卒中,共济失调轻偏瘫,构音障碍-手笨拙综合征,感觉运动性卒中等。但因脑部出血量少,病灶范围小,血肿局限,未破入脑室及蛛网膜下隙,也未累及上行网状激活系统,一般无头痛、头晕、恶心、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征,亦无神志、智能及瞳孔改变。很容易误诊为腔隙性脑梗死,脑CT扫描是鉴别诊断的主要方法。
出血性腔隙综合征的发病原因,主要由高血压引起。病变部位多位于内囊、壳核、丘脑和脑桥等部位,呈小灶性高密度影。由于长期高血压使脑深部的小动脉壁硬化,脂肪透明样变、破裂、渗出而发病。出血性腔隙脑梗死一般预后良好。
腔隙性脑梗死最常见的原因还是高血压动脉硬化,除了少数是因微栓塞引起的以外,多数是由于长期高血压的影响所造成的脑内小动脉血管壁的变性,使得管腔变窄,在某种血流动力学因素或血液成分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。我国是一个高血压病患病率较高的国家,因此这一类型的脑梗死很常见。
大脑深部的基底节区和脑干是许多神经纤维束走行的重要通路,是实现大脑与躯体神经联系的桥梁。如果腔隙性脑梗死发生在这些通路上,就会造成某些神经传导的阻断,产生运动、感觉或语言障碍等方面的症状。由于腔隙很小,有时单纯影响运动纤维或感觉纤维,而出现纯运动性偏瘫,或者仅出现没有偏瘫的半身感觉障碍。但是,并不是所有发生的腔隙都会产生症状,只有那些累及重要神经通路或神经结构的腔隙才会有表现,否则也可以没有任何症状。
1.脑脊液检查 目前一般不做脑脊液检查,同时脑脊液检查也不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常,如梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高,少数出血性梗死者可出现红细胞增多,后期可有白细胞及细胞吞噬现象。
2.血尿便常规及生化检查 主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关,有助于病因诊断。
3.脑CT扫描 腔隙性脑梗死早期尤其是在24h内,脑CT扫描不能诊断,只能排除诊断。脑CT扫描诊断腔隙的最佳时期是在发病后的1~2周内。脑CT扫描显示:腔隙灶多为低密度,边界清晰,形态为圆形、椭圆形或楔形,周围没有水肿带及占位效应。直径平均3~13mm。腔隙性脑梗死的体积由于较小,所以CT对本病的诊断率不高,如果病灶小于0.5cm检出率几乎为零。Neison等报道阳性率为48.5%。国内报道脑CT扫描诊断腔隙性脑梗死阳性率更低。并且对于小脑、脑干等部位的病变,由于脑CT扫描时产生较多骨性伪影而不能明确诊断。
4.脑MRI检查 MRI显示腔隙性脑梗死灶比CT优越,因为MRI的空间分辨力高,组织对比较好,能检出更小的病灶,而且在MRI上因无骨质伪影,故脑干小脑的腔隙性梗死灶显示清楚。MRI和CT诊断脑梗死主要是以缺血区脑组织水肿为基础。缺血6h后血-脑脊液屏障开始破坏。水与蛋白质从血管内漏入梗死区。引起细胞外血管性水肿。CT由于对水的敏感性稍差,往往在缺血发生后24h方能显示病灶,MRI则缺血发生后不到2h即显示细胞性脑水肿。
在诊断早期腔隙性脑梗死病变中,MRI较CT有以下优点:
(1)MRI较CT对水的敏感性高,可发现较早期的病灶。
(2)脑CT显示病灶取决于病灶的密度变化,有些病灶虽然范围较大,如组织密度变化不大,不能被CT检出,但病变区含水量已增加到足以被MRI所检出。
(3)MRI较CT对软组织的分辨力高,可发现较小的病灶,MRI可检查出1~5mm的病灶,CT对直径小于5mm的病灶难以检出。
(4)后颅窝、脑干、顶部的病灶,CT检查由于易受骨性伪影的干扰,使病变与周围组织不易区分,同时可以出现假阳性,而MRI检查则完全没有骨性伪影的干扰,亦可以任意方向成像,因而使病变得以充分显示。
(5)MRI在显示腔隙性脑梗死病灶的形态、大小、数量、部位等方面明显优于CT,是腔隙性脑梗死的首选检查方法。
早期病灶:MRI可分辨出长T1与长T2的腔隙灶,T2加权像尤为敏感。根据病理和MRI检查,腔隙性脑梗死的病变面积大小不一,直径为 0.5~20mm。Fisher曾将直径在10mm以上的腔隙称为巨腔隙,后来又把腔隙灶直径的上限定为20mm。多数学者认为腔隙灶直径应在≤15mm 范围。有报道认为梗死血管的直径可以在40~50μm,所形成的腔隙灶直径可以小到0.5mm。对于直径小于0.5mm的病灶应与Durand Fardel提出的“筛孔”区别。“筛孔”是在大脑切面上可见髓质内有些孔洞,每个孔洞中都有一支血管。这些孔洞是血管周围间隙的扩大,因为孔洞都很小,脑实质无明显破坏,而是脑实质的退缩所致。在影像学特别是MRI检查时,须与腔隙性脑梗死区别。
5.脑血管检查 在腔隙性脑梗死患者中颈动脉与颅底动脉病变发生率较高。应进行多普勒超声(TCD)、颈动脉B超、脑MRA、脑血管数字减影血管造影(DSA)检查,以明确病因。必要时可进行神经介入治疗。
6.脑电地形图(BEAM) 脑电地形图能以类似二维的图像形式显示直观的脑电活动分布,为腔隙性脑梗死的早期诊断提供有益的帮助。对脑缺血脑血管病中,在形态学上尚无明显改变而脑功能已有异常时,脑电地形图能与CT取长补短,具有一定的临床价值。
7.其他检查 颈椎X线片、心电图、心功能、脑血流图等检查有助于病因诊断。
由于腔隙性脑梗死是深穿支小动脉闭塞所致的缺血性脑血管疾病,这些血管大多属终末支,一旦梗死形成,侧支循环极难建立,所以临床上虽患者症状较轻,但不易恢复,应重在预防。积极地治疗高血压、高脂血症、糖尿病、颈椎病,预防动脉粥样硬化非常重要。在治疗上述疾病的同时,节制烟酒不良嗜好不容忽视。关于预防主要注意以下几点。
1.积极防治高血压 对40岁以上的中老年人,要定期测量血压,及早发现高血压和合理治疗。
2.定期作血液流变学检查 以观察血液黏度的动态改变,对高脂血症和高黏滞血症要积极治疗。
3.积极改变不良生活习惯 戒烟,避免酗酒,调整饮食结构,提倡适量的钠盐摄入和足够的含钾食物,少吃高脂肪食物,多吃新鲜蔬菜和水果。
4.增加体育活动,保持心情舒畅,降低紧张性生活事件的应激强度。
5.高度重视脑血管病的前驱症状 如一侧面部或上、下肢突然感到麻木,软弱乏力,嘴歪,流口水;突然出现说话困难或听不懂别人的话;突然感到眩晕,摇晃不定,尤其是眩晕常伴有肢体症状,比如抬腿费力,走路如同踩在棉花上;短暂的意识不清或嗜睡;出现难以忍受的头痛,而且头痛由间断性变成持续性或伴有恶心、呕吐。单眼一过性黑蒙,持续数秒至几十秒,说明视网膜有短暂性缺血。
6.有效地控制短暂性脑缺血发作。
7.及时选用合适的辅助检查和对因治疗 由于此病不通过特殊检查不易发现,所以,中老年人一旦出现原因不明的上述改变要高度重视,不可忽视。积极寻找原因,对危险因素进行治疗是预防腔隙性脑梗死重要措施。
多数腔隙性脑梗死病人无明显并发症。但应警惕高血压病的各种合并症,并应高度重视脑血管病后抑郁症和焦虑反应,这是脑血管病较为常见的情感障碍。
1.抑郁反应的特征性症状
(1)心情不好,心境悲观,自我感觉很坏。
(2)睡眠障碍,失眠、多梦或早醒。
(3)食欲减退,不思饮食。
(4)兴趣和愉快感丧失,对任何事情均动力不足,缺乏活力。
(5)生活不能自理,自责自罪,消极想死。
(6)体重迅速下降。
(7)性欲低下,甚至没有性欲。
2.焦虑反应的特征性症状
(1)持续性紧张不安和忧虑的心境。
(2)同时有心理症状,如注意力不集中、记忆力下降,对声音敏感和容易激惹。
(3)同时有躯体症状,包括交感神经兴奋症状,如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状,如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。