嗜铬细胞,主要分布在肾上腺髓质、交感神经节等嗜铬组织中,主管合成、贮存和释放去甲肾上腺素和肾上腺素。由成熟嗜铬细胞起源的肿瘤称嗜铬细胞瘤,临床表现以过量儿茶酚胺(去甲肾上腺素和肾上腺素)所致的一系列症群为特征,其中高血压为最突出的症状。由于肿瘤释放大量儿茶酚胺入血,导致剧烈的临床症群,如高血压危象、低血压休克及严重心律失常等,称为嗜铬细胞瘤危象。
必须与高血压病的高血压危象、高血压病脑病、冠心病严重心律失常、急性心肌梗死及感染性休克等相鉴别。
嗜铬细胞瘤是家族性、多发性内分泌腺瘤综合征(MEA-Ⅱ型,Sipple综合征)的一部分。家族性嗜铬细胞瘤病例中50%为双侧肿瘤,散发病例中双侧者仅10%。约5%嗜铬细胞瘤病人有神经纤维瘤;而仅1%神经纤维瘤病人有嗜铬细胞瘤。儿童嗜铬细胞瘤中50%为肾上腺内单发肿瘤,25%累及双侧肾上腺,25%在肾上腺外。
1.嗜铬细胞瘤典型表现 高血压是多数嗜铬细胞瘤病人的最重要症状。本病典型表现为发作性高血压。发作时血压骤然升高,收缩压可高达26.7kPa(200mmHg)以上,伴有头痛、出汗、四肢震颤、心动过速、心前区紧迫感、心绞痛、焦虑、恐惧、视物模糊、瞳孔散大、面部潮红或苍白等。发作终止后血压回到正常或原有水平。半数以上病人血压持续升高或在此基础上阵发加重。情绪激动、吸烟、按压腹部、创伤、麻醉诱导期、术中按压肿瘤等是常见的诱发因素。肿瘤位于膀胱者常有血尿及排尿可引起发作。
2.危象表现 按发作症群特点可分下列几型。
(1) 高血压危象型:是诸危象中发生率较高症群。由于肿瘤持续或阵发性释放大量儿茶酚胺入血,使血压呈急进性或阵发性剧烈升高。收缩压可高达 40kPa(300mmHg)以上,舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上。伴有剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、视盘水肿、眼底出血等。可以迅速出现心肾功能损害,容易并发脑出血;或急性左心衰竭、肺水肿;或由于冠状动脉强烈收缩、闭塞,导致急性心肌梗死。
(2) 低血压休克型:嗜铬细胞瘤病人出现低血压休克有下述几种情况:①高血压发作时注射了利舍平(耗竭儿茶酚胺作用)类降压药,或使用了,大量α受体阻滞剂而未充分补足血容量,儿茶酚胺释放骤停后,突然血压降低休克;②有的病人高血压与低血压休克交替出现,反复发作。由于肿瘤突然释放大量儿茶酚胺,导致高血压发作,常伴急性左心衰竭肺水肿。儿茶酚胺释放停止后,血管扩张,血容量严重不足,加之心肌损害,造成休克。血压降低后又刺激肿瘤释放儿茶酚胺,血压再度骤升。这样血压极度波动,极易并发脑血管意外及急性心肌梗死。而且治疗十分困难;③手术前缺乏充分内科治疗准备,术中失血失液未充分补偿,结扎肿瘤血管或肿瘤切除后,血压突然下降休克。若术前用了过量的长效α受体阻滞剂,α受体被完全阻断,使升压药难以发挥作用,造成难治性休克;④极少数病人由于肿瘤内急性出血坏死,造成儿茶酚胺衰竭(肾上腺髓质衰竭),以突然血压下降,严重休克为突出表现。
(3)严重心律失常型:出现期前收缩、快速性室上性心律失常在嗜铬细胞瘤病人中比较常见。若出现频发性、多源性室性期前收缩,是严重心律失常先兆。出现阵发性室性心动过速、心室扑动、室颤、阿-斯综合征,是严重的心律失常,不及时抢救可致猝死。也可出现各种传导阻滞,甚至房室分离。
(4) 其他型:有的病人可因大量儿茶酚胺引起高热,体温可达40℃以上,伴发绀、肢冷、大汗、心动过速及心律失常。极少数病人由于大量去甲肾上腺素影响,可使胃肠道血管损害甚至闭塞,引起肠梗死、溃疡、出血或穿孔等急腹症。以肾上腺素分泌为主的病人可并发糖尿病酮症酸中毒。恶性嗜铬细胞瘤偶可发生低血糖,甚至昏迷。
实验室检查:
测定血、尿中儿茶酚胺及其代谢产物是诊断嗜铬细胞瘤最重要依据。儿茶酚胺包括多巴胺、去甲肾上腺素及肾上腺素。去甲肾上腺素和肾上腺素的最终代谢产物是3-甲氧-4-羟杏仁酸(VMA),中间代谢产物主要是3-甲氧去甲肾上腺素(NMN)和3-甲氧肾上腺素(MN)。多巴胺是去甲肾上腺素的前体,并非嗜铬细胞瘤分泌的主要产物。它的最终代谢产物为高香草酸 (HVA)。恶性嗜铬细胞瘤可能产生较多的多巴胺及HVA。
1.尿儿茶酚胺(UCA)和代谢产物测定 通常测定24h的UCA和VMA总量。由于方法较简便快速,诊断价值较高,是诊断嗜铬细胞瘤的主要依据。持续性高血压的嗜铬细胞瘤病人UCA及VMA一般都显著升高。发作性高血压型病人在发作间歇日留尿UCA及VMA常可正常,在发作日留尿可提高阳性检出率。在做激发试验前后2h各留尿作对比测定有助诊断。通过这两项测定90%的有功能的嗜铬细胞瘤可以得到确诊。若能分测尿中去甲肾上腺素及肾上腺素,可提高诊断阳性率并有助于定位诊断。加上尿NMN及 MN测定,可以进一步提高诊断阳性率。多种药物及咖啡、茶、香蕉等饮料和水果可以影响儿茶酚胺分泌及干扰测定。因此,留尿前必须停药及禁食有关饮食2天以上。
2.血儿茶酚胺测定 由于血中儿茶酚胺浓度甚低,测定难度较大。荧光方法测定,其方法复杂,灵敏度和稳定性也不十分理想。近几年来采用高效液相色谱分离,用电化检测器检测,可以同时定量分析肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。但仪器设备昂贵,方法也较复杂,不宜常规应用。对诊断疑难病例,可适当采用。
3.其他实验室检查 嗜铬细胞瘤病人中,相当部分人血糖升高,糖耐量减低。个别病人可有血钾降低,一般很少低于3.0mmol/L。
其他辅助检查:
1. 激发试验和阻滞试验 对间歇发作病人,特别是间歇期长、发作短暂病人,可做激发试验。常用的有冷压试验、组织胺试验及胰高血糖素试验等。冷压试验一般不单独进行,只作其他激发试验的对照试验。所有激发试验都有一定危险性,甚至诱发危象发作。试验时应准备α受体阻滞剂,如酚妥拉明(苄胺唑啉),血压达到阳性标准时立即注射酚妥拉明,防止血压继续升高。这些试验都有一定假阳性与假阴性,结果判断时应综合分析。
对持续高血压或高血压发作期间,可进行阻滞试验。一般采用酚妥拉明试验。在老年人中做本试验时注射酚妥拉明应从小剂量开始,以1.0mg为宜(常用量5.0mg),以免出现血压过低甚至休克。本试验假阴性很少,但假阳性率高。在临床上常将激发试验与阻滞试验(酚妥拉明试验)联合进行。当激发试验血压升高达到阳性标准时,立即开始酚妥拉明试验。这样不仅可以防止激发试验血压上升过高,又可提高试验诊断价值。
2.肿瘤定位检查 嗜铬细胞瘤定位检查对手术治疗必不可少。绝大部分病人通过B型超声探测、CT扫描及核磁共振成像(MRI)等非创伤性检查可以达到准确定位。B超简便、快速且较经济,但准确性不如后两者。CT扫描现在已比较普及,对软组织肿瘤常需做增强扫描。MRI对有些软组织肿瘤分辨率较好,可以选择采用。怀疑胸腔后纵隔肿瘤时,摄胸部X线片有一定帮助。怀疑膀胱嗜铬细胞瘤者,膀胱镜检查和膀胱造影必不可少。作者总结膀胱嗜铬细胞瘤4例均经膀胱镜检查确诊。腹膜后充气造影、肾上腺血管造影及静脉肾盂造影等检查对病人有创伤或痛苦较大,又有诱发危象之危险,在B超、CT和MRI越来越普及情况下,一般已无必要进行。因手术需要非做不可时,在充分准备条件下选择应用。
积极控制血压,防治并发症等。老年人嗜铬细胞瘤危象预防+首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素,例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重。适当锻炼,增强体质,提高自身的抗病能力。任何人只要遵守这些简单、合理的生活方式常识就能减少患 老年人嗜铬细胞瘤的机会。
主要并发症有脑出血、肺水肿、严重心律失常,导致急性心肌梗死、消化道出血等。