喉气管食管裂(laryngo tracheo-esophageal cleft,LTEC)系少见的先天性异常,由于杓状软骨的两侧原基未能融合及食管气管隔未能向尾端生长而造成。常并发其他畸形的发生率在50%左右,最常见的是食管闭锁及食管气管瘘。
与食管闭锁伴气管食管瘘或气管软化症相鉴别。
食管闭锁伴气管食管瘘 由于食管闭锁胎儿不能吞咽羊水,母亲常有羊水过多史,占19%~90%。小儿出生后即出现唾液增多,不断从口腔外溢,频吐白沫。由于咽部充满黏稠分泌物,呼吸时咽部可有呼噜声,呼吸不畅。常在第1 次喂奶或喂水时,咽下几口即开始呕吐,因食管与胃不连接,多呈非喷射状。因乳汁吸入后充满盲袋,经喉反流入气管,引起呛咳及青紫,甚至窒息,呼吸停止,但在迅速清除呕吐物后症状即消失。此后每次喂奶均有同样症状发生。无气管瘘者腹部呈舟状,有气管瘘者因大量空气进入胃内,腹胀较明显。最初几天排胎便,但以后仅有肠分泌液排出,很快发生脱水和消瘦。很易继发吸入性肺炎,常侵犯右上叶,可出现发热、气促、呼吸困难等症状。如得不到早期诊断和治疗,多数病例在3~5 天内死亡。
气管软化症是由于气管缺乏应有的软骨硬度和支撑力造成管腔不同程度塌陷的一种病理现象。术前X线检查对诊断甲状腺肿是否合并支气管软化症有极其重要的价值,也是甲状腺肿大患者术前不可缺少的检查方法之一。
(一)发病原因
喉气管食管裂胚胎学尚未明确,但按食管胚胎发育推测,病原在胎儿前肠头端气管食管纵隔发育异常所致。
(二)发病机制
1.病理分型 根据裂隙向下延伸的长短,喉气管食管裂可分为以下4型(图1):Ⅰ型:为裂隙向下经勺状软骨间切迹直达环状软骨下端,占全部畸形的41%。Ⅱ型:为裂隙向下延伸包括部分膜状气管,约占42%。Ⅲ型:裂隙向下抵达气管隆突,仅占17%。Ⅳ型:为裂隙向下越过气管隆突达一侧或两侧支气管,此型罕见。
因在轴线上气管与食管不能分开,前方呼吸道及后方食管形成一个共同通道。
2.合并的其他病理畸形 由于胚胎期气管和食管凹陷向上发育停顿并影响环状软骨的融合,20%~37%的患儿合伴食管闭锁伴气管食管瘘。其他胃肠道畸形有:肛门缺陷(21%)、肠旋转不良(13%)、胎粪性肠梗阻(8%)。泌尿系畸形有14%~44%,其中有:尿道下裂、腹股沟疝、隐睾和肾发育不全。心血管畸形占16%~33%,主要有室间隔缺损、主动脉缩窄和大血管错位。
LTEC的症状不一,主要取决于裂的类型。大多数在出生后喂养时出现呼吸困难。其他症状还可以有发音嘶哑、发绀、呛咳、分泌物增多和反复吸入性肺炎等。
患儿喂食后出现呛咳、呼吸困难、唾液多、哭声低等表现时,应考虑喉气管食管裂的可能,应行结合喉镜和X线检查,可明确诊断。
1.X线检查
(1)颈胸平片:影像示插入的鼻胃管向前移位;或经口气管插管作呼吸支持者,可见插管向后移位,滑入食管。
(2)吞钡检查:造影剂可呛入气管支气管内。
2.喉镜检查 吸气时,因气管黏膜外观是对拢的,故内镜检查常不易看清。怀疑此诊断时,可将内镜稍用力压迫后壁以开启此裂隙或用望远镜内镜证实,并明确累及的范围。
50%以上的患儿在喂食后有吸入性肺炎的发生。
吸入性肺炎,系吸入酸性物质,如动物脂肪、食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后,引起的化学性肺炎,严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。吸入呕吐物可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣剧咳。食管、支气管瘘引起的吸入性肺炎,每天进食后有痉挛性咳嗽伴气急;神志不清者,吸入后常无明显症状,但于1~2h后可突发呼吸困难,出现发绀,常咳出浆液性泡沫状痰,可带血。两肺可闻及湿啰音和哮鸣音,出现严重低氧血症,可产生急性呼吸窘迫综合征(ARDS),并可伴二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。