胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病,是一种常见病。随年龄增长,发病率也逐渐升高,女性明显多于男性。随着生活水平的提高,饮食习惯的改变,
卫生条件的改善,我国的胆石症已由以胆管的胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。
结石在胆囊内形成后可刺激胆囊粘膜,不仅可引起胆囊的慢性炎症,而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后还可以引起继发感染,导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激还可能导致胆囊癌的发生,有报告此种胆囊癌的发生率可达1~2%。
(1)肝脏疾病:如病毒性肝炎,肝硬变等。
(2)胃肠道疾病:如胃肠道功能紊乱,消化性溃疡,位置高的阑尾炎及右侧结肠疾病等。
(3)胆道疾病:如胆道功能失调,胆囊肿瘤,胆囊息肉样病变及胆道寄生虫等。
(4)其他:如右侧肾盂肾炎,带状疱疹及神经根炎等。
胆结石的成因非常复杂,有些是不可更改的因素,例如:逐渐增长的年龄、女性、种族、基因和家族史;有些是后天因素,部分是可以逆转的,例如:妊娠、肥胖、低纤维、高热卡饮食结构、长时间禁食、某些药物如头孢曲松,降脂药、口服避孕药、快速体重丧失、代谢综合征、特殊疾病等等。
不可逆因素:
发病年龄:胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。如果在儿童期发病,多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40~50岁。
发病性别差异:超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2,女性胆囊结石以胆固醇结石多发,女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性,以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。
发病与基因、家族史 胆囊结石发病在种族之间的差异明显,提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。
可逆因素:
发病与妊娠的关系 妊娠可促进胆囊结石的形成,并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化,可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分,改变了胆汁酸的肠肝循环,促进了胆固醇结晶的形成。
发病与肥胖的关系 临床和流行病学研究显示,肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素,肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。
发病与饮食因素 饮食习惯是影响胆石形成的主要因素,进食低纤维、高热卡食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高,胆囊结石发病已占胆石病的主要地位,且以胆固醇结石为主。
其他因素 某些药物可以导致胆囊结石的形成,但如果用药时间短,结石可以消失;快速体重丧失(>1.5kg/wk),例如不合理的减肥方法,可以导致胆囊结石的形成;代谢综合征如糖尿病、高脂血症患者,胆囊结石的发病率是升高的;还有一些特殊疾病,例如甲状旁腺疾病导致的钙磷代谢异常等等也可以引起胆囊结石的发病。
按照结石的化学成分可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三类。大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。而胆囊结石的具体形成原因至今尚未完全清楚,目前考虑与脂类代谢、胆固醇过饱和、成核过程异常、胆囊功能异常、细菌和基因片段等多种因素密切相关。
大多数病人无症状,仅在体检、手术和尸解时发现,称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛,表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下:
1.胆绞痛
病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时,由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋,结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或者持续疼痛阵发性加剧,可向右肩胛部和背部放射,可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后,约70%的病人一年内会复发。
2.上腹隐痛
多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等,易被误诊为“胃病”。
3.胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质,形成胆囊积液。积液呈透明无色,又称为白胆汁。
4.其他
(1)很少引起黄疸,较轻;
(2)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石;
(3)胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎,称为胆源性胰腺炎;
(4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔,可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘,大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻;
(5)结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。
5.Mirizzi综合征
Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石,由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低,持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管,引起肝总管狭窄,反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管,胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎,明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。
超声检查
口服或静脉胆囊造影 计算机断层扫描(CT) 经内镜逆行胆胰管造影术(ERCP) 经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 超声内镜(EUS) 核磁共振胆管成像MRCP 螺旋CT胆管成像 放射性核素扫描
实验室检查:胆管有梗阻时,血清总胆红素和直接胆红素増高,尿胆红素增高,尿胆原减低或消失。并发感染者,白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。预防胆结石应注意饮食调节,膳食要多样,此外,生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热,使胆汁淤积,也应该少食。
富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石,应该多吃。
生活要有规律,注意劳逸结合,经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋,可以使胆囊定时收缩,排空,减少胆汁在胆囊中的停留时间。
最近的研究还发现,坚果的摄取似乎能降低患胆结石的危险。健康饮食的脂肪来源,有大部分是来自于坚果类。
1.胆结石可能会癌变,胆结石是胆囊癌发病诱因,胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸,胆碱的刺激,容易使胆囊粘膜发生癌变,由于胆囊癌患者往往都有胆结石,因此诊断时经常误诊。
胆结石是胆囊癌发病诱因,胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸,胆碱的刺激,容易使胆囊粘膜发生癌变,由于胆囊癌患者往往都有胆结石,因此诊断时经常误诊。
胆管内的恶性肿瘤(胆管癌)可沿着胆管树发生在任何部位,发病高峰年龄在60-65岁,主要表现为黄疸,偶尔伴有疼痛和体重丢失,胆管癌的危险因素包括华枝睾吸虫,先天性胆管囊性扩张症,硬化性胆管炎,溃疡性结肠炎,胆囊癌的临床表现和诊断与胆囊炎相似,常常在胆囊切除时偶然发现,90%胆囊癌是腺癌,一年生存率仅14%。
80%~90%胆囊癌伴胆石,胆囊癌的危险因素大多与胆结石的相同,美洲土著的一些人群有遗传倾向,他们在较年轻时发生胆结石的频率就很高,胆囊癌在他们当中的发病率为普通人群的5-10倍,胆结石的持续时间及严重程度与胆囊癌的危险因素有关,胆囊癌尤其与大结石(直径>3cm)或有慢性炎症的胆囊壁的钙化(瓷胆囊)有关,这些发现因此被许多专家认为是胆囊切除术的指征,即使是无症状的患者也可行胆囊切除术,然而,由于胆囊腺癌在胆结石病人中的发生率小于l/1000,因此目前对胆囊癌的预防在大多数患有无症状胆石的病人不被看作是胆囊切除的指征。
2.继发性胆管结石
3.继发性感染