动脉硬化闭塞症是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现,是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变,结果使动脉壁增厚、僵硬、纤曲和失去弹性,继发性血栓形成,引起动脉管腔狭窄,甚至发生阻塞,使肢体出现相应的缺血症状的疾病。病变的发展使组织缺血逐步加重,症状由间歇性跛行逐渐演变为患肢静息痛,进而导致肢体发生溃疡或者坏死。本病好发于老年人,欧美国家尤为多见。
动脉硬化闭塞症是指动脉粥样物质的不断扩大和继发性血栓形成,引起动脉管腔狭窄、闭塞,使肢体出现慢性或急性缺血的症状,甚至出现肢端坏死的表现,有些类似于“血栓闭塞性脉管炎”,但与“血栓闭塞性脉管炎”有很大不同,具体讲:
1、动脉硬化闭塞症好发于45岁以上的中老年,血栓闭塞性脉管炎好发于45岁以下的中青年;
2、动脉硬化闭塞症男女均可发病,(男女之比为6~8﹕1),血栓闭塞性脉管炎几乎全部是男性;
3、动脉硬化闭塞症是血管慢性“老化”病变,血栓闭塞性脉管炎是炎症损伤;
4、动脉硬化闭塞症与代谢综合症、胰岛素抵抗、高血脂、肥胖、嗜酒、吸烟、高龄等有关,现在认为是一种损伤修复性炎症损害,常伴发:冠心病、脑血管病、糖尿病、高血压等疾病,而血栓闭塞性脉管炎长期大量吸烟直接相关,与免疫功能紊乱有关;
5、动脉硬化闭塞症发病率远高于血栓闭塞性脉管炎,是人类与冠心病、脑梗塞同源的严重疾病,预后远比血栓闭塞性脉管炎差,(除截肢率更高外,致死率更高是主要的终点预后);
6、动脉硬化闭塞症多发于大中型血管,血栓闭塞性脉管炎好发于中小型血管;
7、动脉硬化闭塞症有相当多的病人症状比实际病情要轻,而血栓闭塞性脉管炎患者症状重,痛苦大,易反复发作,但病死率很低。
动脉硬化性闭塞症的病因尚不清楚,但流行病学研究发现的易患因素包括糖尿病、吸烟、高血压、脂质代谢紊乱、血浆纤维蛋白原升高等。糖尿病是公认的最重要的易患因素,且病变发展快,容易出现肢体坏疽。烟草中的尼古丁和其他有害成分会损害血管内膜,影响前列腺素代谢、脂质代谢,影响血液黏滞度、血小板功能、凝血系统功能等,并易促使血管收缩,诱发动脉硬化性闭塞症的形成。研究发现几种易患因素的共同作用,可使本病发病机会增加,如单独吸烟的相对危险性是 2.3,吸烟加上糖尿病的相对危险性上升至3.3,再加上高血压相对危险性达6.3。
动脉硬化性闭塞症男女均可发生,但以男性患者多见,一般在中年以后发病,是一种老年性疾病,常合并有糖尿病、冠心病、高血压、脑血管意外等。整个病程可分为4个临床时期。
1.轻微症状期
发病早期,多数患者无症状或仅有轻微症状,如患肢怕冷,行走易疲劳等。体格检查可扪及下肢动脉搏动,此时让患者行走一段距离再检查,常能发现下肢动脉搏动减弱甚至消失。由于症状轻微,不易引起患者重视,门诊较少遇见。
2.间歇性跛行期
是动脉硬化性闭塞症的特征性表现。随着病变的发展,下肢动脉狭窄的程度及阻塞的范围不断增大,病变动脉只能满足下肢肌肉组织静息状态下的供血。当下肢行走运动时,病变动脉无法满足肌肉组织更多的血液灌注要求,肌肉的酸性代谢产物使小腿产生酸痛的感觉,患者被迫停下休息一段时间后再继续行走。酸痛的部位随动脉阻塞的部位不同而不同:髂总动脉阻塞,以臀部肌肉酸痛为主;髂外动脉阻塞,以大腿肌肉酸痛为主;股动脉阻塞,则以小腿肌肉酸痛为主。间歇性跛行有时有季节性差异,冬季外周血管收缩,症状较重,而夏季外周血管扩张,症状减轻。体检发现下肢动脉搏动减弱或消失,听诊可闻及动脉收缩期杂音。病变的发展使间跛距离越来越短,休息时间则越来越长。腹主动脉下段阻塞的男性患者常有阳痿。
3.静息痛期
当病变动脉不能满足下肢静息状态下血供时,患者即产生静息痛。疼痛部位一般在患肢前半足或趾端,夜间及平卧时容易发生。患者夜间疼痛时,下地站立常能缓解疼痛,可能与站立时动脉压增高有关。患者喜曲膝,常整夜抱膝而坐,部分患者因长期曲膝,导致膝关节僵硬,无法伸直关节。此期患肢常有营养性改变,表现为皮肤呈蜡纸样,指甲生长缓慢且变形增厚,患足潮红但上抬时又呈苍白色,小腿肌肉萎缩。静息痛是患肢趋于坏疽的前兆,应尽快治疗。
4.溃疡和坏死期
当患肢皮肤血液灌注连最基本的新陈代谢都无法满足时,轻微的损伤组织无法修复,坏死的区域不断增大,最终导致肢体坏疽、坏死。由于此期组织抗感染能力差,感染常加速组织坏死。
常规检查
心电图及超声心动检查可了解心功能情况,证实有无冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血,眼底检查可以直接观察有无眼底动脉硬化,并确定硬化程度和进展速度,进而明确头部缺血的程度,还可以作为评价治疗效果的指标。X线平片可以发现有动脉钙化阴影,在腹主动脉或下肢动脉显示有不规则钙化斑点分布,在诊断上有特殊价值。
彩色超声多普勒检查
是近年广泛应用的无创检查方法,简便易行,能较好地显示局部的动脉病变。如管腔形态、内膜硬化斑块、血流状态等。目前还有连续扫描的超声血管造影,以显示整个动脉的走行和病变。彩色超声多普勒也是术后随访监测移植血管的常用检查方法。但该检查方法须依靠有经验的检查人员方能得到满意的判定结果,对某些深在部位的血管显示困难。
动脉造影
是最精确的检查方法,也是目前诊断血管疾病的重要手段之一。它对于诊断动脉闭塞性疾病有着重要的价值。动脉造影不仅能清楚显示动脉的形态,明确动脉阻塞的部位,也能详细地了解阻塞部位远端血管以及侧支循环建立的情况,有助于确定外科治疗方案及估计手术预后。然而,这毕竟是一种介入性检查方法,尤其是造影剂可能对肾功能不全的患者应用受限。因此,该方法多用于需要手术或经皮介入治疗的病人。目前动脉造影技术主要应用于血管外科手术前后,除应用于诊断血管疾病外,还可以借助造影法进行狭窄血管的扩张、血管栓塞、血管内支架等血管介入性治疗等。
行走试验
令患者在规定的时间内作一定速度的原地踏步,直到出现跛行时为止。根据肌肉酸痛、疲劳及紧固感所出现的部位和时间,可初步判断病灶的部位和严重程度。
动脉硬化闭塞症--影像
患肢抬高及下垂试验
肢体抬高到水平以上1-2分钟,正常人足底保持粉红色,该病患者则足底变苍白。坐起,使肢体下垂,正常人足背静脉充盈时间Lo时,即表示有闭塞性病变。彩色超声多普勒检查:可以直接显示血管管壁、管腔及血流,从而町以直接确定病变的位置及范围。在动脉粥样硬化的患者,动脉内壁可见大小不等、形态各异的强回声结节或斑块。管腔与对侧或正常值比较,有不同程度的狭窄。由于动脉管腔阻塞超过其断面面积的75%才出现临床症状,所以该项检查有助于动脉硬化闭塞症的早期诊断。光电容积描记(PPG):能比较客观地反映指(趾)部动脉血管的弹性和血运情况。轻度时波形的切迹消失,加重后波峰变圆钝。升支曲线轻度弓向基线,降支轻度背离基线是中度异常,重度异常则是收缩波峰的进一步降低,直至最后波形变为直线。
血管造影
血管造影一直被作为ASO诊断的“金标准”,经腰部腹主动脉穿刺或经股动脉穿刺插管造影术可以提示动脉病灶的确切范围、是否为多发性以及动脉阻塞程度,也可了解侧支循环建立的情况,是制定手术方案所不可缺少的检查方法。
特殊检查
血浆内皮素、 —氧化氮水平等血浆内皮细胞活性因子水平的检测对本病的诊断有一定的辅助作用。
一、控制易患因子:动脉硬化的预防首先是控制易患因子,如有糖尿病,应及时控制血糖,包括饮食控制、锻炼及降糖药的使用,如有胆固醇增高,则应控制胆固醇饮食,对超重者应严格控制热量的摄入,如有高血压,则应给予合理的降压治疗。
二、一般治疗与预防
(一)饮食:饮食的总热量不宜过高,一般以维持正常体重为度。正常人标准体重简单计算公式:身高(cm)-110=体重(kg),应避免进食过多的富含胆固醇的食物,如牛(猪)脑、蛋黄、鳗鱼、肝脏、墨鱼等。为补充蛋白质可食低胆固醇食物如:猪(牛)瘦肉、鸡(鸭)肉、蛋白、牛奶等。还应避免花生油和椰子油,因为它们均可促进动脉硬化的形成。原有高胆固醇者每日进食胆固醇<300mg,对超重者(超过标准体重20%)宜减少每日总热量,并限制糖类饮食,控制食量,提倡清洗饮食,多食富含维生素的食物如蔬菜、水果和富含蛋白质的食物如瘦肉、豆类及豆制品。
(二)体力活动:参加一定的体力活动对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益,是预防本病的一项积极措施。体力活动应根据原来的身体状况、体力活动习惯和心脏功能状态确定,以不过度增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动要循序渐进,不宜勉强作剧烈运动,对老年人提倡散步(每日1小时左右,分次进行),做保健操、太极拳等。
(三)合理安排生活:应注意劳逸结合,尽量避免情绪激动,生活要有规律,保持心情愉快。
(四)其它:提倡不吸烟,可饮少量低度酒,能提高高密度脂蛋白,有助于防止动脉硬化。如伴有血纤维蛋白原增高可每日饮茶3g。
三、药物治疗:根据动脉硬化的程度、症状及并发病情况可应用血管扩张剂、降脂药、抗血小板药物、影响动脉壁吸收脂蛋白的药物等。
四、手术治疗:对于狭窄或闭塞的血管可施行手术治疗,特别是对冠状动脉、主动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通、重建或旁路移植术。另外,也可用激光来治疗。
(1) 冠状动脉粥样硬化者,若管径狭窄达75%以上,则可发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常,甚至猝死。
(2) 脑动脉硬化,可引起脑缺血(包括暂时性缺血性发作)、脑萎缩,或造成脑血管破裂出血。脑动脉硬化的早期阶段:神经衰弱(常有头晕,头昏,头痛,耳鸣,嗜睡,记忆力减退,易疲劳),情感异常(情绪易激动,缺乏自制力,随着病情的加重,会逐渐变得表情淡漠,对周围事物缺乏兴趣),判断能力低下(表现为不能持及地集中注意力,想象力降低,处理问题要靠别人协助)。脑动脉硬化达到中后期时可出现步态僵硬或行走不稳,痴呆,癫痫样痉挛发作,脑中风。
(3) 肾动脉粥样硬化,常引起夜尿多、顽固性高血压、严重者可有肾功能不全。
(4) 下肢动脉粥样硬化,早期症状主要表现为间歇性跛行,休息时也发生疼痛则是下肢严重缺血的表现,常伴有肢端麻木,足背动脉搏动消失等。晚期还可发生肢端溃疡和坏疽。