下肢动脉硬化闭塞症的中西医结合诊疗

下肢动脉硬化闭塞症的危害是非常之重，轻者出现指头的坏死发黑，重者要截肢，甚至，甚至两个两条腿都被截掉，后果极其严重，死亡率、致残率都是比较高，且随着人们生活水平的提高，人们的寿命的延长那么动脉硬化性疾病的发病率就显现的越来越多。临床治疗非常复杂，治疗上很困难，因此这就是今天我们为什么要重点介绍下肢动脉硬化闭塞症的主要目的。 

那么ASO多见于中年老年以上的男性患者，当然女性发病率也很高特别是60到75岁以上人群，由下肢ASO引起的下肢的缺血这个发生率为17%，75岁以上的人群可以高达20%以上，可想而知100个75岁以上就有20个病人需要我们来解决。 

那么中医是怎么认为这个病是中医对这个病是怎么认识的？它说本病主要是气阴两虚、经脉淤阻、血行不畅，肢端失养、坏疽，属于中医的 “ 脱疽 ” 范畴，中医把它分为四个证型：脉络寒凝证；脉络血瘀证；脉络瘀热证；气血两虚证。 

下肢动脉硬化闭塞症可以表现为远端肢体的温度偏低，皮肤的颜色由于缺血而变的苍白，由于动脉血有狭窄所以脉搏比较细弱甚至消失，由于动脉血不能流到远方因此远端缺血会出现间歇性的跛行，这个间歇性跛行主要表现在比如说走100米或50米需要休息一会儿然后再能走否则他会疼痛，必须休息一下才能走。这就叫间歇性的跛行。再严重了以后就会出现静息痛特别是晚上疼痛会加剧，夜深人静的时候大脑都集中在疼痛的这个点上夜间表现的特别疼痛，一天到晚都痛，以夜间为重。严重缺血会导致脚趾头整个肘部甚至小腿都可能发生坏疽，或者是溃疡那么皮肤看起来有些萎缩，而且变薄，骨质出现疏松出现肌萎缩，毛发腿上的汗毛都脱掉了，脚趾甲增厚等等。 

目前对下肢ASO的病因还不是很清楚，那么产生动脉硬化是人体血管的一种退行性的变化，那么主要是在过去研究认为ASO病程过程中主要包括动脉内膜的损伤、平滑肌细胞的增殖，细胞纤维机制脂质和组织碎片在管内膜有异常的沉积，从这个画面我们也可以看出这个疾病发生发展的过程。 

那么动脉硬化的全身表现它不仅仅局限于下肢往往以下肢以内脏动脉、颈动脉、心脏动脉、心脑血管动脉甚至上肢动脉都可能发生动脉硬化。 

那么全身性的动脉内膜及其中层退行性的增生性的它的改变，血管壁可以变硬、缩小、失去弹性继发血栓形成，远端血流量进行性的减少或者是中断。从这个画面也可以看到他的正常的动脉和发生了粥样硬化的动脉的这个区别。 

危险因素主要是比如说有家族史，年龄上多半是45岁以上的病人可能发生，再就是吸烟的患者肥胖的患者、运动量少的患者生活不规律，工作过度的紧张，生活压力加大，饮食不健康，高血脂、高血糖、高血压这都是对动脉硬化是一个危险的信号。 

那么从诊断上主要是中老年以上的男性患者，男女之比8.5：1，发病比较缓慢，可以伴有代谢失调性的疾病，比如说高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑血管疾病等等。那么症状和体征辅助检查都有利于做出动脉硬化闭塞症的诊断。 

症状方面可以出现缺血导致的营养不良性的病变，可以导致局部溃疡的坏疽，局部溃疡或者坏疽。因为缺血神经也导致缺血引起神经病变会出现麻木，因为缺血会出现肢体远端的疼痛以及其他症状等等。那么营养不良性病变都是因为下肢动脉供血出现问题，才出现发凉、发冷、皮肤干燥、苍白、脱屑、暗红、汗毛少、指甲厚等等。 

那么神经性的病变主要是感觉过敏、感觉障碍，很多病人仅表现为有下肢麻木走路的时候不能正确控制脚步，尤其是糖尿病的患者有时候感觉脚心发热、蚂蚁爬的感觉等这种现象。 那么疼痛，疼痛是下肢动脉硬化闭塞症最常见的症状，也是多数患者来医院就诊的主要原因，早期疼痛一般不明显疼痛，长时间行走或剧烈活动以后才出现疼痛。 

间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症出现比较早的常见症状。 

静息痛也是一个典型症状尤其是夜间痛。 

那么足部溃疡和坏疽动脉硬化晚期往往会出现局部坏疽或者是溃疡这是下肢动脉硬化闭塞症的严重症状。尤其是既往有糖尿病的病人组织坏疽感染渗出较多，腥臭难闻，往往需要截肢。 

下肢动脉搏动减弱或消失，这是因为下肢动脉严重的狭窄或闭塞，动脉触诊或者听诊活动减弱或消失，而股动脉下端闭塞则股动脉搏动可扪及，但足背动脉和胫后动脉就不能扪及。 

那么辅助检查主要是从以下五个方面，有创的血管检查，彩色超声波的检查、核磁共振血管造影检查，CTA血管造影检查，DSA数字减影血管造影。那么这几个减少当中真正最重要的就是这个血管造影，是一个金标准，特别市DSA数字减影血管造影这是金标准。当然我们现在用64排CT能够做血管的造影成型这个成像技术也能够确定诊断，MRA血管造影也能够帮助我们确定诊断。这以上这两个检查无创和彩超都能为我们提供主要依据来作为一个引导具体哪个血管有问题，进一步的明确那就需要MRA、CTA或者DSA任何一项都能够比较明确的做出诊断。

 这是无创伤的血管检查这是我们无创损伤检查的一个机器，这个机器这个已经越来越多的给临床血管外伤作为一个常用的筛查手段，主要是利用超声学的原理，运用多普勒探头在皮肤的表面进行一种无创的检查方法，在肢体缺血的诊断中可以确定病变范围和病变的程度。 

无创检查的参数主要是有这五个方面，一个是多普勒超声血流探测，第二是光电容积描记，也就是PPG，第三四肢阶段性的测压，第四踝肱指数的测定这个指标很有参考价值，再就是脚趾压力的测定和脚趾的指数，这五个参数有利于我们对于下肢血管疾病的判断。 第二个是超声多普勒检查也就是血管的超声，目前这也是血管外科最常用的一个检查手段，它可以了解腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉以及膝以下的胫前、胫后腓动脉都能够对他的病变做出判断，特别是在手术前、手术中和手术后重复检查，能够显示局部动脉管腔的形态，内膜的硬化斑块，血流的状况有没有血栓等等。 

对于中重度的下肢那么核磁共振的造影敏感性和特异性都在90%以上，这是核磁共振造影显示的一个情况，这是核磁共振仪器。 

那么第四个就是计算机断层的血管造影也就是CTA，那么CTA自上个世纪90年代以来CTA开始用于血管的检查，那么随着技术的发展出现了螺旋CT并发展至1层、4层、8层、16层、64层的CTA，目前我们医院采用的是64层的CTA，可以快速多层的扫描使得下肢动脉可以获得高分辨率的血管成像，目前多层的CTA能够在1分钟内一次扫描完成，这个速度比较快在临床应用很广泛。 

但是这所有的机器需要打造影剂都要注意造影剂对肾脏的毒性。 

那么数字减影血管造影简称DSA，动脉造影是诊断下肢动脉硬化的一个金标准为血管外科及介入科医生的治疗可以提供病变的程度，病变的严重性等必要的信息，因此下肢动脉硬化闭塞症的诊断和介入治疗的这个是首选。那么不足之处一个是对管腔横断面区域的评价比较差，二是穿刺有一定的创伤，并发症可以达到2%，如果过敏剂过敏药物性肾衰、远端肢体栓塞，下肢缺血加重等等这是它的可能会造成的一定的创伤。 

那么下肢动脉硬化闭塞症的临床分期我们把它按照国内外的分期方法主要是两种，即 Fontaine 和 Rutherford 两种方法，分类的方法，那么我们通常使用 Fontaine 这个方法， Fontaine 方法主要分为一期、二期、三期和四期，一期是没有症状，二期是局部有缺血期，三期是营养障碍期，四期就是坏疽期，已经到了病程晚期了。那么坏疽期又把它分为三级，一级坏疽、二级坏疽、三级坏疽这个详细情况就不再赘述。 

这是 Fontaine 分类的话也是这个列了一个表根据它的临床表现把它分为一级、二级 a 、二级 b 、三级、四级， Rutherford 就分的更多了。 

那么 ASO 的治疗并不是一种单独疾病而是全身性的动脉粥样硬化在下肢的一个局部的表现，因为这些患者多合并有冠心病、糖尿病、高血压因此对于动脉硬化闭塞症真正的意义上的治疗不仅要重视技术的提高更要重视全身伴随疾病的诊治。 

那么也不能单凭影像检查结果作为选择治疗方法的依据 ，一定要根据患者的临床症状、全身情况的综合考虑，全身选择一个合理的综合治疗措施，那么动脉硬化闭塞症的治疗主要包括这三个方面，一是非手术治疗，二是手术治疗，三是其他治疗方法。 

那么非手术治疗主要是一般的治疗方法和药物的治疗方法这两个方面。 

一般的治疗方法是控制 ASO 的好发因素比如说要降压、降糖、降脂、戒烟、戒酒、减重要运动还要饮食疗法调整。还有保肢保暖要患肢保暖，患肢运动法甚至高压氧治疗等等。 

药物又分为有西药治疗和中药治疗。 

西药主要包括：抗凝药物主要是肝素、华法林；抗血小板的药物主要是阿司匹林、氯吡格雷；溶栓的药物主要是尿激酶、阿替普酶；降纤的药物主要是巴曲酶；扩血管的药物主要是前列腺素 E1 、丁咯地尔、己酮可可碱及罂粟碱等。 

那么中医治疗主要从辨证论治和中药静点这两个方面。辨证论治已经有四个证型。 

第一个证型脉络寒凝证，这个辩证的要点是脉络寒凝证主要体现在患肢发凉、麻木、酸胀、疼痛、间歇跛行、体温下降、皮色正常或者苍白或者苍黄，大中动脉搏动正常或减弱等等。 治则主要是温经益气，活血通络，方药主要是以阳和汤来加减。 

第二个是脉络血瘀证，脉络血瘀证它的辩证要点主要是患肢发凉、麻木、酸胀、静息痛、皮肤可呈紫暗色或者是紫褐色，指甲最厚变形生长缓慢，汗毛稀少，大中动脉减弱等等。 治疗原则主要是益气活血，通络止痛，方药是以补阳还五汤合四冲丸进行加减。 

第三个是脉络瘀热证，辩证要点患肢酸胀麻木，多烧灼疼痛，遇热疼甚，遇凉痛缓，夜间痛剧，皮肤呈紫红色，干燥、脱屑、光薄，指甲增厚汗毛稀少，肌肉萎缩等等。 治疗原则主要是养阴清热，化瘀通络，方剂主要采用顾步汤或四妙勇安汤合四虫丸这个方剂为主。 

第四个是气血两虚证那么它的辩证要点主要是脚趾头足部切口不愈合，肉芽呈灰白色呈镜面，像镜面一样，脓液少清稀，皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾甲增厚等等。 治疗原则主要是补气养血活血，药方主要采用八珍汤合补阳还五汤进行加减主要采用这个方剂。 

中药静点就是指中药的针剂有苦碟子注射液、血栓通注射液、葛根素注射液、脉络宁注射液、银杏达莫注射液等静点。 

手术治疗主要是从这三个方面进行考虑第一个有严重的间歇性的跛行，影响了生活和工作，第二间歇跛行有改善生活质量的愿望，第三缺血性静息痛肢端溃疡有坏疽的这些病人能够做手术的是可以进行手术治疗的。那么手术主要是用开放性手术有介入手术。 

 这就是我们中药外治的方法，和中医外治的办法。这个用全血照射药物套洗，化腐清创等等。 

那么各种治疗手段都可以结合使用，这样就可以最大限度的发挥各自的优势，降低手术的难度，降低它的复杂性，使手术的创伤减小，手术后并发症和死亡率得到降低。