脑损伤简介

脑损伤 分为闭合性（伤后脑组织与外界不相通）和开放性脑损伤（伤后脑组织通过颅骨及头皮的伤口与外界相通）两大类。国内外有关脑损伤的分类标准很多。中国先后于1960年和1978年在全国外科学会议上制订了中国的分类标准:①轻型（主要包括单纯脑震荡,有或无颅骨骨折），昏迷时间在半小时以内；有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。②中型（指轻度脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征），昏迷时间不超过12小时，有轻度神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。③重型（主要指广泛脑挫裂伤、广泛颅骨骨折、脑干损伤或颅内血肿），深昏迷或昏迷超过12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。④特重型。脑原发损伤重，伤后即昏迷，去大脑强直或伴其他脏器损伤、休克等。或已有晚期脑疝,双瞳孔散大,生命征严重紊乱或呼吸停止。颅内血肿可分为急性（伤后 3天内出现脑受压征）、亚急性（伤后3天到3周内出现脑受压征）和慢性（伤后3周以上出现、硬膜下血肿、脑实质内血肿和多发血肿。脑损伤的受伤方式分为加速性颅脑损伤（头部在静止状态被运动着的物体打击，头部沿外力方向作加速运动）和减速性损伤（运动着的头撞到静止的物体或地面，由运动状态变成静止状态而致损伤，常见者如坠落伤）。但实际上受伤方式往往非常复杂，如头部受到外力撞击呈加速伤，以后跌倒，头部撞地又呈减速性损伤。在减速性损伤，除头部着力点处有颅脑损伤外，其着力点的相对部位脑组织亦有对冲伤。在颅脑损伤的诊断中，仔细了解受伤方式非常重要。从病理上看，原发性脑损伤为脑挫裂伤，有软脑膜及大脑皮质的断裂、破坏。脑组织中有散在出血灶。白质亦受累，呈软化出血及水肿等改变。脑挫伤与脑裂伤常合并存在。在有对冲性脑损伤的病例，对冲部位的脑损伤重于着力点处。因对冲性脑损伤中多见枕部着力而使额叶、颞叶脑组织出现对冲伤，额叶的前颅窝底为凹凸不平的骨嵴，颞叶前部亦为尖锐的蝶骨嵴，可引起严重脑挫裂伤。继发性病理改变是颅内血肿及脑水肿。颅内血肿形成占位性病变，造成颅内压增高，压迫脑组织，在失代偿的情况下形成脑疝，危及生命。脑水肿可发生在脑挫裂伤的局部及其周围或扩展至整个半球及全脑，脑水肿更加重颅内压增高，促进脑疝的形成。严重脑挫裂伤及颅内血肿和脑水肿的病例常合并下丘脑损伤，可引起重要生命体征改变及发生应激性消化道溃疡、出血等。 脑震荡 脑损伤当中较轻的一种。一般认为是脑功能的一时性紊乱而无明显的器质性损伤。意识障碍常在半小时之内恢复。意识障碍的发病机理，可能是脑干网状结构受刺激。正常时，脑干网状结构是非特异性上行激活系统的重要组成部分，脊髓传来的各种刺激信号通过此处到达丘脑、间脑，再向大脑皮质广泛投射，使大脑皮质处于清醒或兴奋状态。此系统受损时必然产生意识障碍。脑震荡的临床表现是：①原发性意识障碍，即伤后马上出现的昏迷。清醒后有嗜睡、头痛、头晕、心悸等。②逆行性健忘。不能记忆受伤当时或伤前一段时间的情况。健忘时间的长短可提示脑受伤的轻重。③植物神经系统功能紊乱。伤后有面色苍白、冷汗、瞳孔变化，血压下降、脉弱及呼吸缓慢等。随意识的改善上述症状亦会逐渐消失。但仍会有头痛、头晕、心悸、恶心、失眠和注意力不集中等。神经系统检查正常。腰穿发现脑脊液压力及成分均正常。本病主要对症治疗，给予镇静及镇痛药物,卧床休息1周。生活规律、体育活动均有助于恢复。有些病人伤后很长一段时间内，仍存在植物神经功能紊乱症状，旧称脑震荡后遗症，今称脑震荡后综合征或脑震荡后植物神经功能紊乱。 脑挫裂伤 是脑组织的器质性损害,可以是挫伤、裂伤或挫裂伤。严重的脑挫裂伤可致脑疝，预后不佳。脑挫裂伤的临床表现为：①原发意识障碍的程度比脑震荡重，并且持续时间长。②头痛剧烈且伴呕吐。③因脑挫裂伤的部位不同而有不同的神经系统定位体征如偏瘫、失语、偏盲和局灶性癫痫等。④植物神经系统改变。血压升高、脉缓慢，提示有脑水肿和颅内血肿等所引起的颅内压升高；应激性溃疡、高热等提示有颅压高所致下丘脑损伤。⑤蛛网膜下腔出血可表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。脑挫裂伤的诊断根椐为：昏迷时间长，有神经系统定位体征，脑脊液含血。要警惕颅内血肿的可能性。CT扫描显示受伤部位脑组织有界限不清的高低混杂密度区，以低密度为主，受损脑组织周围有低密度的水肿带，相应部位脑内可有散在高密度小出血灶。轻型无意识障碍者可按脑震荡治疗。中、重型有意识障碍者，应观察有无颅内血肿的可能性，一旦发现即应手术清除血肿。对脑挫裂伤的本身的治疗应包括：①脱水疗法，应用脱水药物如甘露醇等。②激素疗法，一般与脱水药并用，对减低脑水肿有效。③巴比妥疗法，可保护脑细胞功能，减低需氧量，减轻脑水肿，此法需配合应用颅内压监护装置。④颅内压监护，在有条件的地方应用颅内压监护,能指导治疗,对提高治疗率，降低死亡率有很大的作用。⑤手术，疑有颅内血肿或有严重脑水肿颅压高不能缓解者，应手术探查。有血肿则清除之。若系严重脑挫裂伤伴脑水肿,可吸除液化坏死的脑组织,并行去骨瓣减压术。 脑干损伤 原发性（直接伤及脑干）和继发性（颅脑外伤后引起颅内血肿、脑水肿，脑受压移位而压迫脑干使其受损，更为常见）两类。原发性脑干损伤死亡率很高。其受伤机制为在外力作用下脑在颅腔中移动，脑干受牵扯撞击在小脑幕切迹或颅骨斜坡而受伤，若受伤着力点在枕大孔处可直接伤及脑干。病理变化同脑挫伤，但受伤部位为中脑网状结构，故危险性大。临床表现为伤后持续昏迷，瞳孔大小不定，时大时小或为针尖样瞳孔；眼球分离或同向凝视，去大脑强直；生命体征有较大的改变，呼吸改变最大；应仔细观察有无颅内血肿的可能性。一旦发现颅内血肿应立即手术。原发性脑干损伤的治疗同脑挫裂伤,但对长久昏迷者应行气管切开,注意昏迷的护理。在急性期应用脱水药物和激素以减轻脑水肿。继发性脑干损伤的治疗在于去除引起脑干损伤的病因，如颅内血肿、脑水肿等。若不及时处理，脑干会出血、坏死、软化，造成不可逆的损害。故治疗的关键在于及时去除病因。若系严重脑挫裂伤、脑水肿所致的继发性脑干损伤，单纯药物脱水很难奏效，可及时手术清除坏死脑组织并行去骨瓣减压术来缓解脑干受压。