外伤性颅内血肿

外伤性颅内血肿 指颅脑损伤引起颅内出血，血液积聚在颅腔的一定部位，形成占位性病变，颅腔的容积固定，四周又为坚硬的颅骨。颅内压靠脑自动调节机制来维持。但此调节机制由于外伤所致血肿不断增大而失代偿，这样就会出现脑疝。故颅内血肿在颅脑损伤中占重要位置。按血肿在颅腔中的不同解剖部位可分为：①硬膜外血肿，多见于额、颞、顶部外伤。其发病必需有两个条件：一为硬膜从颅骨内板剥离；二为有外伤所致的出血源。当外力作用在头颅某一部位时，先造成局部颅骨凹陷变形，后颅骨由于弹性而自动复位，在这变形复位的过程中，硬膜从颅骨内板剥离（正常情况下两者紧密相贴）。若有骨折发生，则骨折线会刺破脑膜中动脉、静脉窦等造成出血。这样血液积聚于硬膜外和颅骨内板之间就形成了硬膜外血肿。较常见的出血来源是脑膜中动脉、脑膜前动脉(额部)、静窦(矢状窦、横窦)和颅骨本身的板障静脉。绝大多数硬膜外血肿伴颅骨骨折，且血肿多与外伤着力点一致。临床表现为：①颅内压增高征。头痛、呕吐和视乳头水肿为颅压高的三主征。在急性硬膜外血肿仅见前二者。亚急性和慢性者始见视乳头水肿。颅脑外伤后剧烈头痛、呕吐频繁，则应考虑血肿的可能性。②意识障碍。有典型的再昏迷史。伤后即刻的意识障碍为原发性昏迷，是脑直接受损伤所致。硬膜外血肿的脑损伤较轻，故原发昏迷时间亦短。因伤后颅内血肿不断增大，压迫脑干，使病人再次出现意识障碍（称再昏迷）。这样表现为原发昏迷－中间清醒或意识好转－再次昏迷，此过程中的中间清醒阶段称中间清醒期，为硬膜外血肿病程中最明显的特征。在中间清醒期内病人多有剧烈头痛、频繁呕吐，躁动不安等。根椐受伤机理，着力部位，病情变化过程及检查，诊断并不困难。若病情许可，进一步作脑血管造影及CT扫描可立即诊断。若病人已发生脑疝则应立即手术。术前已确诊的病例可行骨瓣开颅清除血肿。术前来不及行特殊检查者，可先行钻孔探查术，确定血肿部位后开颅手术。③硬膜下血肿。由于颅脑外伤，颅内出血，血液集聚在硬膜下腔而成。发病率在颅内血肿中占首位。发病机理与硬膜外血肿不同，是脑对冲性损伤所致，尤多见于枕部着力的减速性损伤，此时脑额叶向前颅窝底，颞极向蝶骨嵴对冲造成损伤,脑皮质血管破裂出血,亦可能因脑组织在颅内移动，使皮质静脉汇入矢状窦的桥静脉断裂出血。故硬膜下血肿时脑部受到的损伤，比硬膜外血肿要严重。急性硬膜下血肿的临床特点是:脑挫伤较重,原发昏迷时间长且逐渐加重，故中间清醒期不如硬膜外血肿明显；颅内高压症状较重且很快出现危象──脑疝（一侧瞳孔散大，光反应消失，若不及时外理会双侧瞳孔散大,去大脑强直,呼吸停止）；血肿对侧肢体可出现轻瘫，病理反射阳性等,但在深昏迷患者查不出局灶体征。X射线颅平片一般无颅骨骨折。A型超声波检查中线波常移向血肿对侧。脑血管造影在血肿侧可见明显的月牙形无血管区。CT扫描对血肿定位非常重要。对急性硬膜下血肿应立即手术，钻孔引流或开颅清除血肿。对出现脑疝的病例，争取尽早减压，钻孔时先放出积血再行开颅。对于亚急性或慢性者亦可据情行甘露醇脱水疗法。④外伤性脑内血肿。常与脑挫裂伤并存。意识障碍亦较重，昏迷多呈持续性并逐渐加深。脑水肿明显，颅内压增高征明显。若血肿及脑挫裂伤位于运动区则可出现定位体征。CT脑扫描可显示血肿，脑挫伤部位的实质内有不规则的密度增高区，有时可多发，血肿周围有低密度的脑挫伤、水肿区。颅高压不明显的病例可用脱水疗法，但需及时复查CT，一旦有病情恶化应立即手术。在凹陷骨折清创时应注意有无脑内血肿的可能性，若发现血肿则应清除。⑤外伤性硬膜下积液。是一种特殊的脑外伤。在外力作用下,脑在颅腔中移动,引起局部蛛网膜破裂。蛛网膜下腔的脑脊液随脑搏动源源不断地通过裂??只许脑脊液流出到硬膜下腔，而不能反方向回流。故硬膜下腔脑脊液越集越多造成脑受压。在临床上与硬膜下血肿相似，很难鉴别，血管造影图像两者亦非常近似。但在CT扫描下，外伤性硬膜下积液为低密度，血肿则为高密度。治疗亦同硬膜下血肿。但多用钻孔引流的方法。慢性硬膜下积液如有较厚的包膜，需开颅切除。