骶髂关节放射学检查

 骶髂关节放射学检查

    X线检查

    对骶髂关节的X线检查仅须拍摄含髋关节的骨盆X线平片。前后位X线平片为判断SpA骶髂关节病变程度的重要方法。风湿科医师应对双侧骶髂关节分别进行评价。

    根据以下分级，每个骶髂关节评分为0～4分。

    0级：正常（图1）。

    1级：有可疑病变，但不能完全确定是否正常（图2 ，左侧骶髂关节）。

    2级：有明确病变，局部轻微糜烂或硬化，关节间隙无明显增宽（图 2，右侧骶髂关节）。

    3级：有明确病变，中度或重度骶髂关节炎症，伴侵蚀、硬化、增宽（或狭窄）中一项改变，部分强直（图3）。

    4级：关节改变严重，骶髂关节完全强直（图4）。

    对于SpA骶髂关节炎的判定，骨盆X线平片满足以下条件均可视为阳性：① 双侧骶髂关节总积分≥4分；② 任何一侧骶髂关节积分≥3分。

    CT检查

    目前关于CT检查的时机观点尚不一致，无诊断SpA的CT标准，可能今后亦不会有类似标准，因为SpA的CT检查通常弊大于利。曾有少数学者在研究中采用与X线平片相近的评分方法，目前无多中心研究验证CT评分系统的可靠性。有时CT检查可发现骶髂关节明显异常（图5）。

    骶髂关节MRI检查

    实施条件

    许多早期SpA的X线平片为阴性，仅MRI可表现有阳性结果。由于MRI检查费用昂贵，因此仅用于如明确诊断为SpA则药物选择发生改变时。例如，一旦MRI检查阳性则考虑应用生物制剂治疗，此时可实施MRI检查。

    临床研究者为检测治疗对MRI结果的影响，常会重复检查。但在临床实践中，MRI只应用于诊断，而不应用于监测治疗反应。

    检查方法

    对于MRI检查部位及选择的序列，可参考以下方面：① 目前对脊柱MRI检查尚无统一认识，诊断SpA的MRI检查仅推荐用于骶髂关节部位；② 由于骶骨未处于垂直状态，MRI扫描应采用斜冠状位；③ MRI扫描层厚为4 mm；④ 须显示T1序列，但不必做增强扫描，增强扫描仅增加患者经济负担而不会增加诊断精确性；⑤ 最重要的MRI序列为伴脂肪抑制的T2序列（或称T2FS）和短T1反转恢复（STIR）序列，二者选择一种即可。

    有时阅片者很难区分T1与STIR序列的影像，其方法是参照L5/S1椎间盘，椎间盘显示白色的为STIR序列，黑色则为T1序列 （图6）。所有骶髂关节MRI结果除请影像科医师阅片外，还应由风湿科医师阅片以作出最后诊断。

    骶髂关节炎MRI诊断特征

    根据2009年ASAS/类风湿关节炎临床试验疗效评估标准（OMERACT）MRI工作组发布的共识，根据MRI诊断SpA的标准仅包括骨髓呈水肿征象。骨髓水肿征象在伴脂肪抑制的T2序列或STIR序列中表现为高信号（白色），应出现于软骨下或关节周围区域。如一个层次内仅一个区域有骨髓水肿，则须在另一层次发现相似病变，如有两处或更多区域出现水肿信号，则须一个层次即可诊断。MRI显示的滑膜炎、关节囊炎和肌腱端炎对诊断SpA无提示作用。图6～8分别显示MRI阴性和阳性表现。

    小结

    对于SpA的诊断，首要依据为临床指标，尤其是背痛是否有炎性特征、外周关节是否有指（趾）炎等。在行影像学检查前，应先检测HLA-B27、C反应蛋白，并观察患者在应用NSAID后病情是否显著好转。

    骶髂关节的影像学检查首选X线平片。阅读X线平片须避免主观臆测，应采用上述ASAS发布的评分系统，如明确有SpA骶髂关节炎，则无须行其他影像学检查。对于早期X线平片阴性的患者，如确诊为SpA会影响其治疗药物的选择，则应行MRI检查，骶髂关节骨髓水肿是在MRI结果中唯一有诊断意义的SpA特征.