原发性肝癌的诊断与鉴别诊断

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，起病隐匿，进展迅速，一旦发现多为中晚期，丧失手术机会。采用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声对高危人群进行筛查，可使肝癌在亚临床阶段即可作出诊断，早期切除的远期效果尤为显著。通过本课件的学习，您将对原发性肝癌的病因、临床表现、分期、诊断与鉴别诊断及肝癌的筛查等有更加深入的了解。

一、原发性肝癌的概念及概况

（一）概念

原发性肝癌（ primary carcinoma of the liver ）是指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的一种恶性肿瘤。可以见于各年龄组，但是 40 ～ 49 岁最高。在性别方面男性明显高于女性，男 : 女 =2 ～ 5:1 。

（二）概况

肝癌是世界上最常见的十种恶性肿瘤之一，全球每年约有 45 ～ 100 万人死于肝癌，而其中43.7% 的肝癌发生在中国，我国肝癌死亡率在恶性肿瘤死亡率中占第二位，年死亡率是 20.40/10 万。

原发性肝癌因为生存期短而死亡率高，所以严重威胁人类健康 。原发性肝癌 起病隐匿，进展迅速 ， 一旦发现多为中晚期，丧失手术机会 ，而且 对放化疗不敏感且耐受性差。

中医药治疗有很多治疗方面的优势。中药复方具有多环节、多靶点的作用 ，能够显著 缓解肝癌患者临床症状 ， 提高生活质量 ， 延长生存期。所以中西医结合在肝癌的治疗方面有着重要的地位。

二、病因及发病机制

（一）病毒性肝炎

已经证实乙型肝炎病毒与丙型病毒性肝炎和肝癌高发有显著相关性。患者中 90% 以上检测到 HBsAg （ +）；手术标本做免疫组化检查发现肝癌细胞中 HBsAg （ + ） , 证实 HBV-DNA 可整合到肝细胞 DNA 中。另外大约 6 ～ 9% 的肝癌病人可以检测到乙肝病毒。

（二）肝硬化

肝硬化的病人大约有 30 ～ 50% 在病程中发生原发性肝癌，而原发性肝癌合并肝硬化者占 50 % ～ 90% 。在西方，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上，因此有一个说法就是：在病毒性肝炎的基础上发生肝硬化，在肝硬化基础上发生肝癌，被称为肝癌发生的“三步曲”。

（三）黄曲霉毒素

通过动物实验证明，被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致癌。黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素 B 1 （ AFB 1 ）有强烈的致癌作用。

（四）饮用水污染

饮用水（包括沟塘水，井水，地面水）被六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等污染，与肝癌有关。池塘中生长的蓝绿藻产生的微囊藻毒素也可污染水源，也证实与肝癌有关。

（五）其他

一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等均是可疑致癌物。肝小胆管中的华支睾吸虫可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。

三、分型

（一）大体形态分型

1 、块状型

最为常见，癌块直径在 5CM 以上，大于 10CM 者称巨块。可呈单个、多个或者融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。此类原发性肝癌组织易坏死，引起肝破裂。

2 、 结节型

多为大小不一数目不等的癌结节，直径小于 5CM 。

3 、 弥漫型

有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝。

4 、 小癌型

孤立的直径小于 3CM 的癌结，相邻两个癌结节直径之和小于 3CM 。

（二） 病理分型

1 、肝细胞型

最多见， 癌细胞由肝细胞发展而来，占肝癌的 90% 。癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分。

2 、 胆管细胞型

比较少见，癌细胞由胆管细胞发展而来，呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。

3 、 混合型

肝细胞型、胆管细胞型 同时存在，或者是无法判断具体属于某一类型者。

（三） 临床分型

1 、 亚临床型

（ 1 ）亚临床前期

指从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均约10个月左右。

（ 2 ）亚临床期

亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前为亚临床期，患者仍无症状与体征，诊断仍较困难，多由 AFP 普查发现，此期平均为 8 个月左右。

2 、 炎症型

有的 病情进展快，临床表现很像是肝炎，伴有持续的癌性高热或谷丙转氨酶持续升高1 倍以上。

3 、 硬化型

有明显肝硬变的临床表现和化验结果，肝功能显著的减退，门脉高压，化验结果 A/G 倒置。

4 、 单纯型

既没有炎症的表现，也没有肝硬化的表现，这种病人肝功能正常，临床症状也少见。

四、转移途径

原发性肝癌到中晚期就会发生转移。

（一）血行转移

肝内血行转移发生最早，最常见，容易侵犯门静脉分支形成癌栓，癌栓脱落后在肝内引起多发性转移灶。转移到肝静脉系统以后就可以转移到全身，最常见的是肺转移，其次像肾上腺、骨、脑转移也是常见的。

（二）淋巴转移

常见肝门淋巴结转移，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。

（三）种植转移

较少见，可见于腹膜、膈、胸腔、盆腔等处引起相关症状。

五、临床表现

原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，而经 AFP 普查出的早期病例可无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。因为有症状来就诊者多属于中晚期的病人，主要是以下 6 个症状：

（一）肝区疼痛

半数的患者都有肝区疼痛，疼痛的性质是持续的胀痛或钝痛。肝区疼痛往往是由于肿瘤增长快速，肝导管受到牵拉。如病变侵犯到膈肌，疼痛可能牵涉到右肩，如肿瘤生长缓慢，可以完全没有疼痛或只有轻微的钝痛。当生长在肝表面的癌结节破裂时，坏死的癌组织以及血液会流到腹腔，在这种情况下，可以突然引起剧烈的腹痛，由肝区开始迅速的蔓延到全腹，产生急腹症的表现，如出血量比较大，还可以引起休克。

（二）肝脏肿大

呈进行性、质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或者是巨大的肿块，边缘钝，不整齐，常有压痛。当肝癌突出于右肋弓或剑突下时，上腹部可呈现局限性隆起或饱满。如癌位于膈面，表现为膈肌抬高，肝脏的下缘可不大。位于肋弓下的癌结节最容易被摸到，有的患者是自己摸到而来医院就诊的。

（三）黄疸

一般在晚期出现，往往是因为肝细胞的损伤而引起；另外由于肿瘤生长，压迫肝门部胆管或肝内胆管而造成梗阻性黄疸。

（四）肝硬化征象

包括脾大、腹水、门静脉侧枝循环的形成等。肝癌病人腹水增长很快，往往出现渗漏性。一旦出现血性腹水，往往说明癌侵犯到肝导管，癌在腹腔形成了种植，或者是破坏。

（五）恶液质表现

这是恶性肿瘤的一般性表现，表现为消瘦、发热、乏力、营养不良。

（六）转移灶相关症状

如发生了肺转移，可以引起咳嗽、胸痛、胸水。如造成了骨骼或脊柱的转移，可以引起局部的压痛或神经受压的症状。脑转移后，可以有头痛及一些神经系统的症状。

六、肝癌分期

（一）较粗劣的肝癌分期方法

Ⅰ期：没有明确的肝癌症状和体征，也叫亚临床期。

Ⅱ 期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间。

Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移、恶液质，或其中之一。

（二） 2001 年广州标准

我国 2001 年广州的标准是根据肿瘤的大小、个数、有无癌栓、有无腹腔淋巴结及远处转移、肝功能情况，把肝癌分为三期，每期还分为 a 和 b 两种亚型。

Ⅰa ：单个肿瘤最大直径＜ 3cm ，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级 Child A 。

Ⅰb ：单个或两个肿瘤最大直径之和＜ 5cm ，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级 Child A 。

Ⅱa ：单个或两个肿瘤最大直径之和＜ 10 cm ，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜ 5cm ，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级 Child A 。

Ⅱb ：单个或两个肿瘤最大直径之和＞ 10cm ，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞ 5cm ，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A 。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级 Child B 。

Ⅲa ：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A 或 B 。

Ⅲb ： 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级 Child C 。

（三）巴塞罗那（ BCLC ）分期

在国际上应用较多的是巴塞罗那分期，是根据病情的轻重、肿瘤的情况及肝功能进行分期，分为 A 、 B 、 C 、 D 四期。如下表所示：

巴塞罗那（ BCLC ）分期

七、肝功能 Child-Pugh 分级标准

肝癌病人治疗的时候，手术、放疗或化疗如何选择，需要评价患者的肝功能情况。评价肝功能常用的是 Child-Pugh 分级标准，根据有无肝性脑病、有无腹水、白蛋白水平、凝血酶原时间及血清胆红素进行评分。根据不同的分值评价是 Child-Pugh A 级、 B 级或 C 级。如下表所示：

肝功能 Child-Pugh 分级标准