抽动障碍一例误诊分析

                                 抽动障碍一例误诊分析

                    陕西省永寿县医院儿科（陕西永寿 713400） 安建光 

     抽动障碍是儿童常见的心里行为障碍，临床表现不典型容易造成误诊，现将误诊一例报告如下。 

     临床资料  患者女，7岁，2009年11月9日以出现打嗝声20天，呼吸困难1小时入院。20天前无诱因出现打嗝声，每日数次，伴有轻咳，在当地按上呼吸道感染，胃炎给口服阿莫西林胶囊，利巴韦林片，多酶片等效果不佳，打嗝未减轻，未引起家属足够重视，3天来，曾吃过瓜子，家属否认孩子被瓜子卡着，入院1小时前患儿忽然呼吸困难，面色苍白，口周发绀，及来院就诊。既往体健，无外伤、抽搐、癫痫，癔病史，父母亲体健。入院查体：T36.7℃，P120次/min, R52次/min,BP12/8kpa，发育良好，营养中等，查体欠合作，烦躁不安，呼吸困难，口唇发绀，头颅无畸形，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，三凹征阳性。双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许干鸣，心率120次/min,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，肝脾肋下未触及，神经系统检查未见异常。因患儿不合作，病情较急，未作辅助检查，入院30分钟后患儿病情加重，烦躁，呼吸窘迫，手足发凉，眼球上翻，心音低顿，一过性意识丧失。拟诊：支气管异物，心源性休克。急转上级医院治疗，进一步追踪患儿治疗情况，其血压、心肌酶、胸部X线检查、头颅MRI、心电图和脑电图等均未见异常,确诊为抽动障碍，经过口服泰比利，心理行为等住院治疗5天，病情好转出院，继续服药3月，随访半年，未见其发作。

讨论  抽动障碍（TD)是儿童较常见心里障碍疾病之一，其表现形式包括肌肉的抽动，痉挛等所说的运动性抽动，以及发出各种声音的发生性抽动。首发症状多为运动性抽动，个别病例发声性抽动早于运动性抽动。运动性抽动通常从面部开始，逐渐向下发展，依次为头颈，肩部，躯干及上下肢。发声性抽动为反复发出干咳，吸鼻，咳嗽，尖叫等。本病近年有增加的趋势，其病因不明，主要与遗传，心里和环境因素有关，可能是多种因素在大脑发育过程中相互作用的结果。研究显示[1]，多巴胺受体D4受体及功能基因与精神病的病因密切相关。依据其临床症状和病程将TD分为3类：第一类，短暂性抽动障碍；第二类，慢性抽动障碍；第三类，Tourette综合症（TS）。目前本病没有特异性诊断方法，主要是通过临床表现进行描述性诊断，一些头颅CT、MRI、脑电图主要是排除一些相关器质性疾病。《中国精神障碍与诊断标准》第3版（CCMD-3）关于短暂性抽动障碍的诊断标准[2]：1）有单个或多个运动性抽动或发声性抽动，常表现眨眼，伴鬼脸或头部抽动等简单抽动；2）抽动天天发生，1天多次，至少持续2周，但不过12个月，某些患儿的抽动只有单次发作，另一些可在数月内交替出现；3）18岁前起病，4-7岁儿童最常见；4）不是由TS、小舞蹈病、药物或神经系统其它病引起。本病例的特点：患儿女，7岁，先出现发声性抽动，即打嗝声已20天，后来出现运动性抽动，即呼吸困难（呼吸肌收缩痉挛），伴发了烦躁，手足发凉，眼球上翻，一过性意识丧失。机理可能为本病累及咽喉肌，膈肌，胸固有肌等，使这些肌肉收缩痉挛（抽动），从而出现打嗝声，累及呼吸肌，出现呼吸困难，致使脑部严重缺氧，眼球上翻，一过性意识丧失。本病例相关检查排除了器质性疾病，特点符合短暂性抽动障碍。本例误诊的主要原因：基层医生对本病的认识不足，根本没有想到本病的可能性。‚本病例临床表现的误导：入院前患儿曾吃过瓜子，后出现的打嗝，咳嗽，呼吸困难，烦躁，手足发凉，心音低顿，意识丧失等症状和支气管异物及心源性休克的临床表现十分相似，容易误诊。因本例患儿不合作，病情变化快，当时没有做相应的检查：如X线检查，螺旋CT,心电图等检查，主观臆断，缺乏诊断依据。④对循证医学领会不足，知识面窄。通过本误诊病例给我们的提示是：临床中如果出现打嗝声，呼吸困难这一临床症状时，在考虑呼吸系统，循环系统等疾病的同时，也应考虑到抽动障碍这一心里行为疾病的可能，避免误诊误治的发生。

                参考文献

1.胡亚美，江载芳等主编，诸福棠实用儿科学（下册）   -7版。北京：人民卫生出版社，2002:1962.

2刘智胜，儿童抽动障碍的研究现状与进展。临床儿科杂志，2009，27（11）：1098-1099。