心衰治疗中的“黄金搭档”和“金三角” 慢性收缩性心衰的基石是尽早开始和联合应用ACEI[或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]和β受体阻滞剂。两者均可降低心衰病死率，合用疗效更佳，称为“黄金搭档”。迄今的各国指南，包括中国2007年心衰指南和ESC新指南均沿用这一做法，被认为是天经地义、毋庸置疑的。ESC新指南建议扩大醛固酮拮抗剂的适用范围，从限于NYHA Ⅲ~Ⅳ级扩大至Ⅱ级患者；还推荐用于“黄金搭档”后疗效仍不够满意的患者，即成为ACEI和β受体阻滞剂后，首先应选择加用的药物。心衰治疗从原来的“黄金搭档”转变为“金三角”。新指南秉持同样的立场，不同的是，主张“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂类药物。尽早是指在“黄金搭档”后不论其疗效，可立即加用；“广泛”是指只要没有禁忌证（估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ级心衰患者（LVEF≤35%）均可以和应该加用，而且也不需要等待ACEI和β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量，从而在HFrEF患者（阶段C）治疗早期就形成这3种药物合用和并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角”。原因有以下几点，一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在临床试验十分充足，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂旗鼓相当。二是此类药与ACEI合用已证实是安全的；与包括β受体阻滞剂在内的三药合用（“金三角”）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。三是基础研究表明，ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见，积极防治极其必要。用好“金三角”方案须充分考虑以下情况：（1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）；（2）配合应用袢利尿剂，以减少高血钾的风险；（3）ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的；（4）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平；（5）螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约30%男性患者可发生乳房发育，应予注意。因此临床可以袢利尿剂与金三角同时应用，改善预后。 心内科主任医师 段浩
