腹腔镜下结直肠手术的发展与临床疗效
[摘要] 尽管腹腔镜结直肠手术在临床疗效、能否取代传统手术以及循证医学方面仍存在着一定的争议，但纵观腹腔镜结直肠手术其发展历程以及与开腹手术的长、短期疗效比较，我们不难看出它所拥有的优势与良好的前景。
[关键词] 腹腔镜 结直肠 发展 疗效
[前言]1990年Jacobs在美国成功完成第一例腹腔镜右半结肠切除术，随后短短数年内所有类型的结直肠手术均在腹腔镜下得以成功施行。1993年郑民华等完成了国内第一例腹腔镜乙状结肠癌根治术，随后国内腹腔镜结直肠手术逐步得到开展，近年更是发展迅猛，国内各家医院纷纷成立了微创胃肠外科中心，腹腔镜技术在结直肠手术的应用已日臻成熟，在全国范围内得到相当程度的普及，并进入了一个新的发展时期。
[正文] 1 腹腔镜结直肠外科的发展
1．1 腹腔镜结直肠外科技术的发展腹腔镜结直肠手术作为腹腔镜消化道手术最成熟的一种术式，在我国已经过了近20年的发展，在技术层面上已积累了相当丰富的经验；在手术技术上，经过近年全国各地腹腔镜结直肠手术专科医师的共同努力，从解剖学、手术技巧、手术策略等方面建立了一系列关键性技术。其中包括【1】：腔镜下结直肠解剖学特征及定位标志的研究，提高了对有别于开腹视野的腹腔镜下解剖学的再认识；随着超低位直肠前切除术、直肠脱出技术、腹腔镜经肛门结肠肛管吻合术(Parks术)等技术的应用，腹腔镜技术在超低位保肛手术中获得开腹手术所不能达到的优势；中间人路，为腹腔镜结直肠手术的人路选择和并发症的预防等提供了良好的技术基础；腹腔镜下自主神经保护技术使腹腔镜结直肠手术，特别是低位直肠手术后患者的相关功能和生命质量在更大程度上得到恢复；此外，近年腹腔镜与内镜双镜联合技术的应用，使结直肠手术的微创化理念更趋成熟，亦使腹腔镜结直肠手术通过更加微创的方法，为更多结直肠早期肿瘤患者提供了安全有效的治疗。
1．2 腹腔镜结直肠手术规范的发展 腹腔镜结直肠手术的技术已非常成熟，疗效亦已部分得到证实，但我们不是为微创而微创，结直肠肿瘤患者的长期生存才是我们关注的焦点，而肿瘤的根治及疗效又与手术技术密切相关，因此手术技术如何得以规范化的推广应用非常重要。特别在我国，各地腹腔镜结直肠手术的推广和发展尚存有不均衡性，如做不到规范的推广和应用，将对我国腹腔镜结直肠外科，特别是结直肠肿瘤的外科治疗产生不利影响，进而也势必影响我国整个结直肠外科的总体发展。为此，中华医学会外科分会腹腔镜与内铲外科学组组织撰写了《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南》【2】，并逐年更新；此外，2009年卫生部医疗服务标准专业委员会业已制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中亦纳入了腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一，并做了规范与指导。这对腹腔镜结直肠手术的规范化推广具有指导意义，为今后我国腹腔镜结直肠手术的进一步发展奠定了良好的基础。
2. 腹腔镜结直肠手术与开腹手术的短期疗效比较 随机选取同期相同数量的开腹手术患者作为开放组。回顾性统计、比较两组的短期疗效，包括手术时间、术中出血量、术中输血量、切口长度、组织病理学数据、术后并发症及术后功能恢复情况。【3】腹腔镜组与开放组各为32例，其余3例(1例腹腔镜下探查术，2例中转开腹)独立分析。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置及TNM 分期无统计学差异。在组织病理学方面，两组无统计学差异(肿瘤切缘：5 cm vs 5 cm，P=0．664；清扫淋巴结数量：7 vs 8，P=0．228)。腹腔镜组与开放组在手术时间(250 min vs 180 min，P：0．006)、切口长度(10 crn vs 20 cm，P<0．001)、术中输血需要(1例vs 10例，P=0．003)、止痛剂使用量(12例vs 25例，P=0．004)、术后住院天数(9．5 d vs 11 d，P=0．008)、术后肠道功能恢复情况等方面具有统计学差异；在术中出血量(200 mL vs 200 mL，P=0．098)、术后并发症发生率(8例vs 6例，P=0．545)及术后引流量(507．5 mI vs 669．0 mL，P=0．475)等方面无统计学差异。
结论尽管病例数量有限，本回顾性分析显示，在肿瘤学安全性和短期疗效方面，腹腔镜下结直肠癌手术不亚于传统开腹手术。
3. 腹腔镜结直肠手术与开腹手术的长期疗效比较 腹腔镜用于结直肠癌手术已有近20年的历史，目前外科医师对用腹腔镜行结直肠癌切除术的根治性给予了充分肯定，大量的国内外回顾性和前瞻性研究也表明，腹腔镜结直肠癌手术和开放手术在肿瘤根治性方面无显著差异，甚至还优于传统开腹手术【4、5】。争论的焦点在于腹腔镜结直肠癌手术的远期预后问题仍需更多的多中心随机对照试验研究评价。欧美国家20世纪末开展了一系列的腹腔镜与开腹结直肠癌手术的大宗病例随机对照研究，内容涉及肿瘤根治、生活质量和成本一效益分析等各方面。新近英国CLASICC研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手术远期疗效随机对照研究结果的发表，再次证实腹腔镜组的总体生存率、无瘤生存率及局部复发率方面与开放手术差异无统计学意义【6】。COST【7】最近公布了基于腹腔镜与开腹手术肿瘤根治性及长期生存比较的前瞻性多中心随机临床试验结果，无瘤生存5年的患者开腹组为68．4％ ，腹腔镜组为69．2％ ，5年存活率开腹组为74．6％ ，腹腔镜组为76．4％ ，两组差异无统计学意义。因而，COST认为，腹腔镜结肠癌根治术在无瘤生存和远期生存方面并不比开腹手术差。因此，腹腔镜结直肠癌手术的远期疗效已在欧美国家获得较全面的肯定。国内腹腔镜结直肠癌切除术根治效果的Meta分析认为，经腹腔镜结直肠癌治疗的患者与开腹治疗患者的肿瘤根治性无差别，肿瘤局部复发率和远处转移率差异无统计学意义，但腹腔镜手术2年以上生存率是开放手术的1．67倍【8】，这是国内腹腔镜结直肠癌手术安全性和可行性的重要佐证。【9】
