脑梗塞的治疗

疾病名称（英文)   Cerebral  Infarction        

拚音   NAOGENGSAI       

别名   中医:中风，中风中经络.            

西医病名定义   脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗塞的脑血管疾病。 临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。其二由身体其它部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗塞称为脑栓塞。           

西医病因   1．脑血栓形成的病因  最常见的病因是脉动脉粥样硬化。粥样斑块最严重的部位在颈内动脉起始部和虹吸部及大脑中动脉起始部。其次为椎动脉起始部及其发出的小脑后下动脉的远端段和基底动脉的中段。再其次为颅底大动脉的近端分支处。位于动脉内膜下的粥样斑块隆起而突入管腔内，造成管腔狭窄。斑块可穿通和破坏内膜，破溃处血小板积聚而形成血栓加重管腔的狭窄甚至引起阻塞。其他病因有：炎性动脉病（如无脉症)、血栓性脉管炎，血液病（如红细胞增多症)、动脉夹层（或称动脉解离，  dissection)、烟雾病、妇女服用避孕药、偏头痛动脉纤维肌肉发育不良等，均不多见。 2．脑栓塞的病因  病理解剖研究发现，近50％的脑梗塞是由栓子所引起。但临床上，只有6％～30％的中风病人因发现心脏疾病而诊断脑栓塞。发生心源性脑栓塞最常见疾病是非瓣膜病性房颤，约占脑栓塞的45％。其他原因有急性心肌梗死、心室动脉瘤、亚急性细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂、瓣膜钙化、心肌病、心房粘液瘤、非细菌性心内膜炎。其它心律失常等均为少见病因。还有部分脑栓塞可能源自粥样硬化的大动脉。当粥样斑块穿透和破坏大动脉内膜时，粥样物质可脱落成为栓子。动脉附壁血栓的尾部飘浮在远端的血流内，也很易碎裂进入血液而堵塞远端脑动脉。此外尚可有肿瘤栓子，感染性栓子（如肺脓肿)、空气栓塞（发生于胸部手术、人工流产等)、脂肪栓塞（见于长骨损伤)以及寄生虫和虫卵（如脑血吸虫)等。        

中医病因   本病病因较多，从临床看，以内因引发者居多，具体如下： 1．情志郁怒  五志过极，心肝火旺，可引动内风而发卒中。临床以暴怒伤肝为多，因暴怒则顷刻之间肝阳暴亢，气火俱浮，迫血上涌则其候必发。至于忧思悲恐，情绪紧张也是本病的诱因。 2．饮食不节  过食肥甘醇酒，脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热，引动肝风，夹痰上扰，可致病发，尤以酗酒诱发最烈。 3．劳累过度 《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张”，即指人身阳气，若扰动太过，则亢奋不敛。本病也可因操持过度，形神失养，以致阴血暗耗，虚阳化风扰动为患。再则纵欲伤精，也是水亏于下，火旺于上，发病之因。 4．气候变化  本病一年四季均可发生，但与季节气候变化有关。入冬骤然变冷，寒邪入侵，可影响血脉循行。正如《素问·调经论》说“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通……”。其次早春骤然转暖之时，正值厥阴风木主令，内应于肝，风阳暗动，也可导致本病发生。                                

中医诊断   脑梗塞属中医中风的范畴，中风根据病情轻重和病位的深浅沿用《金匮要略》的分类方法辨中经络还是中脏腑。脑梗塞发病过程中一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口眼喎斜、语言不利、半身不遂等症，故属中风中经络。中医辨证根据1993年卫生部制定发布《中药新药临床研究指导原则》中有关中风中经络的辨证方法，分为肝阳暴亢、风火上扰证；风痰瘀血、痹阻脉络证；痰热腑实、风痰上扰证；气虚血瘀证；阴虚风动证等五型。在脑梗塞急性期以前三型更为常见。 （1)肝阳暴亢、风火上扰证： 证候：半身不遂、口舌歪斜、舌强语蹇或不语、偏身麻木、眩晕头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒、尿赤便干、舌质红或红绛、舌苔薄黄、脉弦有力。 证候分析：年老体衰，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳鸱张，阳化风动，风阳煎烁津液为痰，风痰阻于经络，故半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木；肝肾阴虚、风阳内动，上冒巅顶，故眩晕头痛、面红目赤；肝阳暴亢，引动心火则心烦易怒、口苦咽干；热移膀胱则尿赤；热灼津液，大肠失润则便干；舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力，均为阴虚阳亢、风火上扰之征。 （2)风痰瘀血、痹阻脉络： 证候：半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇或不语、偏身麻木、头晕目眩、舌质暗淡、舌苔薄白或白腻、脉弦滑。 证候分析：正气不足，脉络空虚，卫外不固，风邪乘虚入中经络，痹阻气血，故半身不遂、口舌歪斜、舌强言蹇或不语；正气不足，气血虚弱，肢体肌肤失养故偏身麻木。气血亏虚，脑失所养故头晕目眩。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑均为风痰瘀血、痹阻脉络之征。 （3)痰热腑实、风痰上扰： 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或弦滑而大。 证候分析：嗜酒肥甘、饥饱失常致脾虚失运，聚湿生痰。或肝阳素旺，横克脾上，脾失健运，湿停为痰，痰浊停聚，郁而化热，热盛即可动风，风痰上扰，横窜经络，痹阻气血故出现半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木；痰热夹湿阻于中焦，传导失司，升清降浊受阻，下则腑气不通故便干便秘，腹胀，上则清阳不升故头晕目眩；舌苔黄或苔腻，脉弦滑是痰热腑实之征。脉大为病进，脉弦滑而大，病有发展趋势。 （4)气虚血瘀： 证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色咣白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。 证候分析：气为血帅，气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻，则出现半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木；气虚则面色咣白，气短乏力，口流涎，自汗出；心气虚故心悸；脾气虚，水湿不运，泛于肌肤则手足肿胀；中气下陷则便溏；舌质暗淡，舌苔薄白或自腻，脉沉细，细缓或细弦，均为气虚血瘀之征象。 （5)阴虚风动： 证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 证候分析：肝肾亏虚，阴虚阳亢，虚风内动，脉络瘀阻故半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木；肾阴不足，不能上交于心，虚火上扰心神，故烦躁失眠；肾精亏耗，髓海空虚，故眩晕耳鸣；手足心热、舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数，均为阴虚火旺、虚风内动之象。        

西医诊断标准   腔隙性脑梗塞诊断标准:1.发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。2.多无意识障碍。3.腰穿脑脊液无红细胞。4.临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性中风，纯运动性偏瘫，共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性中风等。5.如有条件时应进行CT检查，以明确诊断。   

西医诊断依据   具有脑梗塞致病危险因素者，在安静状态下发病，于1～3天内达高峰，其症状和体征可归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损，多无明显头痛、呕吐、意识障碍及脑膜刺激征，脑脊液正常，即应考虑为脑血栓形成，作颅CT可助确诊。如果急骤起病；发现栓子来源（80％为心源性，常可见心脏异常)或其他末梢栓塞；神经系统局灶体征；无昏迷或昏迷时间较短，很快开始恢复；脑脊液不含血；应考虑为脑栓塞。             

症状   (一)症状： 1．颈内动脉主干梗塞时可使一侧大脑半球缺血导致严重脑水肿，患者常有不同程度的意识障碍，病灶对侧偏瘫，感觉缺失，有时伴病灶同侧视觉丧失，严重时可发生海马钩回疝，患者常陷入深昏迷，呼吸障碍，如不及时抢救则于短时间内死亡。 2．大脑中动脉梗塞时表现为对侧偏瘫，包括中枢性面瘫，上肢往往重于下肢，可伴有感觉缺失；如病灶位于优势半球则可出现失语。 3．大脑前动脉狭窄或闭塞时表现为对侧偏瘫，下肢重于上肢，可伴有感觉缺失。若瘫痪在右侧则有左侧失用，有时出现精神症状。 4．基底动脉狭窄或闭塞时症状的严重程度取决于闭塞的部位与侧支循环的完善程度。常见的症状有眩晕、呕吐、复视、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍，一侧或双侧肢体运动或感觉障碍。严重时可出现四肢瘫痪，可深昏迷而死亡。 5．小脑后下动脉闭塞时可影响延髓背外侧部位的供血，其典型症状为剧烈眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤等，但意识清楚。        

体征：颈内动脉主干梗塞时出现瞳孔散大，对光反射消失，提示眼动脉供血障碍。严重时发生海马钩回疝时出现同侧眼裂变小，瞳孔散大，眼球外展位，对侧上下肢瘫痪。小脑后下动脉闭塞时可见病灶同侧面部痛温觉丧失，上下肢共济失调，软腭及声带麻痹引起饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑、霍纳综合征以及病灶对侧半身痛、温觉丧失。         

影像检查   （一)颅脑CT扫描：病灶区呈低密度影。但在发病早期脑组织软化程度较轻，CT扫描常无阳性发现。在发病后48～72小时作CT扫措则可提高阳性率。其次CT扫描可以鉴别类似脑梗塞的疾病如脑出血、硬脑膜下血肿、颅内肿瘤等。此外，CT扫描能发现梗塞周围水肿区、脑占位效应等。对脑干内或直径小于5mm的梗塞，往往不能在CT显示。 （二)磁共振（MRI)：起病后几小时的脑梗塞已能被MRI显示。病变区显示异常信号，T1 加权相呈低信号，T2加权相呈高信号。  MRI对腔隙梗塞和脑干梗塞的诊断较CT敏感。鉴别出血性梗塞和缺血性梗塞MRI也比CT更准确。 （三)脑血管造影：可显示受累脑动脉骤然中断，远端不能充盈。有时可见管腔狭窄及管腔内有血栓形成的影像。 （四)多普勒超声检查：颅内、外动脉多普勒超声检查有时可显示动脉管腔狭窄、血流速度增快，可为脑梗塞提供依据。 （五)超声心动图：可显示心脏瓣膜及心内膜病变，为脑栓塞的栓子来源提供依据。                   

脑脊液 多数在正常范围。如大面积梗塞可出现压力增高，蛋白含量增高。脑栓塞急性发作时压力也可轻度增高，并可见少量红细胞。             

西医鉴别诊断   1．脑出血  脑出血的起病方式较脑血栓形成快，通常在数分钟内症状达高峰。通常发病当时血压较高，首发症状常为急性颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐等，加上局灶体征。腰穿脑脊液压力增高，多为血性。但小量出血时可不表现颅内压增高的症状，脑脊液也可完全正常，颅CT早期即发现高密度出血灶，此点可与脑梗塞鉴别。2．慢性硬脑膜下血肿  患者有头部外伤史，但程度轻微，甚至病人对头部外伤史不复记忆，有的老年人并无头部外伤历史而发生自发的硬脑膜下血肿。其临床表现似脑血管进行性闭塞所导致的症状，如作腰穿有时可见脑脊液呈微黄色、蛋白含量增高。脑血管造影是确定诊断的重要手段，CT可有助于诊断，但有时血肿为等密度时，CT亦不易显示。最有利的检查为MRI，不论T1加权还是T2加权图像都可以显血肿呈强信号。如不及时作以辅助检查，容易贻误病情，甚至造成死亡。3 TIA             

疗效评定标准   腔隙性脑梗塞疗效判定标准:1. 治愈：症状及体征消失。2.好转：症状及体征好转。         

预后   一般脑梗塞的病死率比脑出血低得多，但是大面积脑梗塞特别是急性期有意识障碍者，死亡率超过25％，其死亡原因主要为肺部感染、复发中风或心肌梗塞。一般的脑梗塞患者神经缺损症状在起病后及时治疗多数能够迅速好转，其次，脑梗塞合并高血压、心脏病、糖尿病者，功能恢复不佳。            

西医治疗   脑梗塞的治疗原则是：对大面积梗塞应及时应用脱水剂，以清除脑水肿。对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂，以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。急性期后应尽早开始神经功能的锻炼，降低致残率。1．急性期治疗 （1)脱水剂：对较大面积的梗塞应及时应用脱水治疗，如20％甘露醇250ml静脉点滴，每日2～4次，有心律紊乱者或心功能不全者禁用。此外可选用10％甘油500ml静脉点滴，每日1次。该药作用起效较慢，但持续时间较长，且无反跳作用。 （2)抗血小板聚集药：可选用低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，每日1次，  10～14次为一疗程。有心、肾疾患者慎用。此外，可口服肠溶阿司匹林片，75～100mg每日1次：有出血倾向或溃疡病患者禁用。 （3)钙拮抗剂：是一组能够阻止各种原因导致钙离子（Ca2+)从细胞外流入细胞内的药物，此类药物可选择性扩张脑血管，增加缺血区脑血流量，对脑缺血、缺氧等损伤有保护作用。现广泛地应用于治疗缺血性脑血管病。常用于临床的药物有：地莫地平，口服20mg／次，每日2～3次。尼卡地平，口服20mg／次，每日3次，3天后可渐增量，每日量为60～120mg；或0．6～1．2mg加入5％葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1次，15～3O日为一疗程。脑益嗪25mg口服，每日3次，盐酸氟桂嗪（西比灵)5～10mg／次，口服，每晚1次。 （4)血管扩张剂：根据局部脑血流测定的研究，近年来有人对缺血性脑血管病应用血管扩张药提出了异议，认为这类药不能用于缺血性脑血管病急性期（发病后两周以内)，因血管扩张药可引起“脑内盗血”现象，并可引起颅内压增高的危险。但多数学者认为血管扩张药可用于缺血性脑血管病的极早期（起病3小时以内)或多用于中风恢复期（发病2周至半年)。临床常用血管扩张药有：罂粟碱， 90～120mg加入生理盐水500ml或5％葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1次，7～1O次为一疗程。菸酸200～300mg加入生理盐水或5％葡萄糖500ml静脉点滴，每日1次，7～10次为一疗程。 （5)血栓溶解剂：关于血栓溶解剂将已形成的血栓溶解，在理论上是一种可取的治疗方法，但临床上应用时疗效欠理想，其原因可能是血栓溶解剂使血栓内纤维蛋白溶解系统激活的同时，血液内该系统也被激活，使纤维蛋白溶解酶原量明显下降，破坏了正常的凝血过程，易引起全身出血；现在多数学着主张3小时内应用效果最好。其次，溶血栓剂治疗仅适用于发病的早期，血栓老化后血栓溶解剂则难以发挥作用，当脑组织因梗死后供血恢复，脑功能也难以恢复，且易导致梗死区的出血，即出血性梗死。尽管如此，血栓溶解剂目前仍被较多地应用于临床，常用药物有：链激酶，首次剂量要大，一般为20万～50万U加入生理盐水100ml中静滴，30分钟内滴完，维持剂量为每小时5万～10万U加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉持续滴注，直至血栓溶解或病情不再发展为止，一般应用12小时至5天。蛇毒抗栓酶，是蛇毒酶制剂，用法是0，5U加入5％葡萄糖盐水500ml中静滴，每日1次，10～15天为一疗程。 （6)抗凝治疗：对缺血性脑血管病息者，应用抗凝治疗即被动的使机体增加肝素或类肝素含量，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成，在理论上讲是十分必要的，但由于个体对抗凝药物的敏感性、耐受性差异较大，因此每个人治疗剂量应是不同的，治疗过程中应定时监测全血凝血时间及（或)凝血酶原时间，另外治疗前应作颅CT肯定排除脑出血、内脏活动性出血，以及亚急性细菌性心内膜炎等绝对禁忌证。严重高血压者舒张压大于13．3kPa也应慎用。肝素钠，静脉给药作用快，多用于紧急状态（如脑梗塞)起病的头1～2天，静脉给药6000～12500U，溶于5％葡萄糖液或生理盐水500～1000ml，静脉滴注，20滴／分，8～12小时1次。2．恢复期治疗  继续口服抗血小板聚集药、钙拮抗剂等，但主要应加强功能锻炼，进行康复治疗，可选用理疗、针灸、促进神经代谢药物等。3、中医中药治疗。        

中医治疗   （1)肝阳暴亢、风火上扰证： 治法：镇肝熄风、滋阴潜阳。 方药：镇肝熄风汤加减。本方滋阴潜阳，熄风通络。方中怀牛膝归肝肾之经，重用以引血下行，并有补益肝肾之效；代赭石、龙骨、牡蛎相配，降逆潜阳、镇肝熄风；白芍、玄参、龟板、天冬滋阴柔肝熄风；茵陈、川楝子、生麦芽三味，配合牛膝清泄肝阳之有余，条肝气之郁，有利于肝阳之平降潜镇；甘草调和诸药。如肝阳上亢甚者加天麻、钩藤以增强平肝熄风之力；心烦甚者加栀子、黄芩以清热除烦；头痛较重者加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳；痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。 （2)风痰瘀血、痹阻脉络： 治法：祛风、养血、活血、化痰通络。 方药：大秦艽汤加减。本方以祛风通络为主，兼用血药气药以调里，使风邪外解，气血调和，则手足健运、舌本柔和。方中以秦艽祛风通络，羌活、独活、防风等辛温之品祛风散邪；当归、白芍、熟地、川芎养血活血，起到“治风先治血、血行风自灭”的作用。白术、茯苓益气健脾、气能生血，以助生化之源。黄芩、石膏、生地凉血清热，以防风邪化热。如年老体衰者，加黄芪以益气扶正。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者，去地黄，加半夏、南星、白附子、全蝎等祛风痰，通经络。无内热者可去石膏、黄芩。 （3)痰热腑实、风痰上扰： 治法，化痰通腑。 方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。药用胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝四味。方中胆南星、全瓜蒌清化痰热；生大黄、芒硝通腑导滞。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在10～15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应予清化痰热、活血通络药用胆南星、全瓜蒌、丹参、赤芍、鸡血藤。如头晕重者，可加钩藤、菊花、珍珠母。著舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地、沙参、麦冬、玄参、茯苓，夜交藤等育阳安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。 （4)气虚血瘀： 治法：益气活血。 方药：补阳还五汤加减。本方以补气为主兼以活血通络。方中重用生黄芪取其大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正；当归尾活血，有祛瘀而不伤好血之妙；川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀；地龙通经活络。如半身不遂较重者加桑枝、穿山甲、水蛭等药加重洁血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲、远志化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓、泽泻、薏仁、木防已等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术、山药以健脾。 （5)阴虚风动： 治法：滋阴熄风。 方药：大定风珠加减。本方用味厚滋补的药物为主以滋阴养液，填补欲竭之真阴，平熄内动之虚风。方中鸡子黄、阿胶滋阴养液以熄内风；地黄、麦冬、白芍滋阴柔肝；龟板、鳖甲滋阴潜阳；五味子、炙甘草酸甘化阴，以加强滋阴熄风之功。如偏瘫较重者可加牛膝、木瓜、地龙、蜈蚣、桑枝等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时加丹参、鸡血藤、桃仁、地鳖等以活血祛瘀；语言不利甚加菖蒲、郁金、远志开音利窍。以上5型可以兼见，临床应该灵活变通，以提高疗效。        

中成药：（1)大活络丹，1丸，每日2次，用于风寒湿痹引起的中风偏瘫，口眼歪斜、语言不利。牛黄清心丸，1丸，每日2次，用于心肝火旺，痰热上扰引起中风不语、口眼歪斜、半身不遂。华佗再造丸，8g，每日2次，用于瘀血或痰湿闭阻经络之中风瘫痪、口眼歪斜、言语不清。人参再造丸，1丸，每日2次，用于风痰瘀血痹阻经络引起的中风偏瘫、语言不利、口眼歪斜。川芎嗪注射液，80mg，加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注，每日1次，10～15次，为一疗程。（2)鳝鱼血入麝香少许外涂息侧，单纯鳝鱼外涂亦可，用于口眼歪斜。              

中西医结合治疗   对大面积脑梗塞患者，在急性期应该中西药并用，以提高疗效，减少死亡率，降低致残率，及时应用脱水剂消除脑水肿,最大限度减轻脑损伤。对一般脑梗塞病人应用西药如抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂等；同时，可配合中医辨证分型用药，并可静点中药川芎嗪等药以及配合光量子疗法等。患者进入恢复期后，按中医辨证施治，并配合针灸、按摩疗法，并鼓励病人尽早进行功能锻炼。后遗症期患者主要以功能锻炼以及服用中成药以巩固疗效。对脑栓塞病人在进行中西药治疗脑栓塞时应重视引起脑栓塞的原发病的治疗。             

预防   近年来的研究表明：脑血管病危险因素中老年是重要的独立危险因素，其他危险因素有高血压、糖尿病、心脏病、TIA、吸烟、饮酒、高脂血症、避孕药、肥胖、中风家族史等，其中有TIA发作史、有糖尿病或心脏病病史者，更易发生脑梗塞，因此积极采取措施消除或减少以上各项危险因素的影响，是预防脑血管病的关键。