动脉粥样硬化病变导致动脉管腔狭窄和闭塞多呈阶段性分布，而且位置比较高，所以手术治疗的适应证也比较多。在患者身体状况允许的情况下，通过动脉造影检查，对血管阻塞部位、范围、程度、侧支循环建立状态和远侧流出道状况进行充分了解后，可选择适当的手术方法，施行血管重建手术。如果肢体已经发生溃疡或坏疽，就应施行相应的坏死组织切除或截肢术。手术治疗成功的关键是正确掌握手术适应证和精细、熟练的血管外科技术。手术前应对病史、肢体缺血程度和重要脏器功能情况详细了解，分析动脉重建术和其它手术的必要性和可能性，同时作必要的术前检查和准备工作。凡患者间歇性跛行症状进行性加重，或下肢缺血明显，出现严重静息痛，影响正常工作和生活者，均为血管重建手术的适应证。而近期有重要脏器严重病变，如急性心肌梗死、脑血管意外和肝肾功能衰竭者，则不宜施行血管手术。现将目前常用的手术方法简要介绍如下。
1. 动脉血栓内膜剥脱术
主要适用于动脉硬化闭塞症病变局限，短段动脉严重狭窄过完全闭塞，范围在5-6cm左右。可在直视下切除血栓和血管内膜，恢复动脉血流。将远侧的动脉内膜断面向外固定在动脉壁上，fangzhi 血流冲击内膜阻塞管腔。如果狭窄或闭塞段较长，可采用半开放式剥脱器取出血管内膜。据报道，此手术5年通畅率为60%左右。如果在此手术的基础上，再应用PTA技术扩张远侧动脉，消除狭窄，可提高手术治疗效果。
2. 动脉血栓摘除术
当动脉硬化闭塞症并发急性动脉栓塞或血栓形成时，肢体严重缺血，进展速度，后果严重，如不及时治疗将危机肢体生存甚至危机生命，应尽早施行动脉血栓摘除术。动脉栓塞后6-8小时内，肌肉组织尚未坏死，栓子未与血管内膜粘连，内皮细胞受到严重损伤，是手术取栓的最佳时机。若病程稍长，肢体已经有1个或几个趾（指）濒死状态，则是取栓术的禁忌症。目前常用于临床的取栓术有两种方法：
（1）Fogarty球囊导管取栓术 在下肢可经患肢股动脉切开插入导管取栓，上肢可经患肢肱动脉插管取栓。Fogarty球囊导管取栓术避免了直接暴露动脉操作，减少手术创伤，缩短手术时间，更加安全可靠，并且可在局麻下进行。它可以通过1个动脉切口取出栓塞部位近端和远端的继发性血栓，对全身情况严重不良的患者极为有利，可明显提高生存率和肢体存活率。据有关报道对300例动脉栓塞患者应用Fogarty球囊导管取栓术治疗后，生存率为84%，肢体存活率为95%，死亡原因与原发疾病有关。要提高肢体存活率，应注意尽早施行取栓术和完全取出动脉阻塞远侧的继发性血栓。如果动脉留置导管，术后持续注入溶栓药物，可以预防再次栓塞，提高疗效。
（2）动脉切开取栓术 根据动脉栓塞部位选择适当切口，分离栓塞动脉时应动作轻柔，以免栓子破碎造成远侧动脉栓塞。游离、阻断栓塞部位近、远端动脉后，方可切开动脉取栓，并以肝素盐水从肢体远侧动脉切口逆行冲洗。先开放近侧阻断，如有残存血栓可被冲出。放开阻断钳后，远侧动脉恢复搏动是取栓术成功的标志。
3.血管重建术
（1）动脉旁路血管移植术 又称为原位动脉转流术或“动脉架桥术”，是采用血管移植物与阻塞动脉段近、远侧动脉行端侧吻合，重建肢体动脉的血液循环。该手术适用于较长段动脉阻塞或多节段动脉阻塞病变患者。阻塞段短或多节段阻塞者，可在直视下手术；阻塞段长者或多节段阻塞者，可根据动脉造影检查结果，在肌间作隧道，移植血管通过隧道与阻塞段两侧动脉行端吻合，吻合段应在30°以内，可减少阻力，有利于血液畅通。根据动脉闭塞部位不同，临床常用于术式有腹主-双侧髂、股动脉转流术、股-腘动脉转流术等。目前，常用移植物首选自体大隐静脉，而主动脉、髂动脉、股动脉转流术多采用口径较大的人造血管，以膨体四聚氟乙烯（EPTFE）最好。据统计，此类手术5年通畅率在65%-85.1%左右。
（2）解剖外动脉旁路移植术 又称为异位动脉重建术 。主要适用于老年体弱伴有心、脑、肾等主要脏器功能状况不佳，耐受性较差的患者；或主-髂动脉粥样硬化闭塞范围较广泛者；以及动脉旁路移植手术后再阻塞者。移植血管通过皮下隧道，将另外一条或另一肢体的动脉血液引向阻塞远侧动脉。常用术式有腋-股动脉旁路移植术、股-股动脉旁路移植术和腋-腋动脉旁路移植术等。手术可在局麻下进行，选择适当长度的自体大隐静脉或0.8-1.0cm口径的EPTFE人造血管，行端侧吻合术。据文献资料统计，此类手术5年通畅率在40%-80%左右，手术死亡率为0%-7.7%.
(3)原位大隐静脉旁路移植术 又称为原位大隐静脉转流术。适用于股腘动脉闭塞者。手术不需作大隐静脉游离，以减少手术创伤，并可避免剥除静脉时造成的内膜下损伤及营养结构的破坏。将大隐静脉近心端与股动脉或腘动脉或分支动脉端侧吻合，管径相当，比较符合血流动力学要求。手术必须结扎大隐静脉分支术远期效果较好，有报道3年通畅率为80%左右。王玉琦（1990年）应用该手术治疗10例70岁以上老年动脉硬化闭塞症患者，收到良好的效果。
（4）静脉动脉化 又称动静脉转流术。适用于动脉闭塞部位广泛，远侧无良好流出道者。手术方式有高位深组、地位深组和前组3种，有分期和一期完成两种方法。一般认为深组低位手术后肢体缺血状况改善较好，并且无明显静脉回流障碍发生。时德（1992年）和吴志全（1993年）等分别以静脉动脉化不同术式治疗下肢慢性缺血性疾病，对挽救缺血肢体有良好的效果。
4.腔内血管外科技术
近年来，随着高科技术产品在医学领域的开发利用，血管镜、激光血管成形术、动脉硬化斑块切除术、气囊导管成形术和血管内支撑等新技术相继应用于临床，为临床治疗提供了许多新方法。
（1）经皮腔内气囊导管形成术（PTA）手术采用双腔球囊导管经皮穿刺股动脉插入到动脉狭窄区域，利用气囊加压扩张来压缩动脉粥样斑块，以扩大动脉管腔，消除狭窄，增加血流量，改善肢体缺血状况。手术操作简单，对短段阻塞者有一定效果，是动脉狭窄的首选治疗方法。对腹主-恰动脉狭窄效果最好，成功率为95%，远期通畅率可达90%。
（2）激光血管成形术 该术1980年以后逐渐应用于临床。采用股动脉经批穿刺插入带有光导纤维导管，以激光气化动脉粥样硬化斑块，消除阻塞，恢复动脉血流。目前应用冷激光技术具有不损伤血管内膜，不产生异物阻塞和手术并发症少等优点。同时与PTA技术、血管内支撑联合应用，临床远期疗效可明显增高。
（3）动脉粥样硬化斑块切除术 该法应用机械性旋切器切除动脉粥样硬化斑块，去除动脉狭窄和阻塞，适用于动脉广泛性完全闭塞病变者。具有成功率高，并发症少，动脉内膜增生及再狭窄发生率低等优点。可与PTA、血管内支撑术联合应用，以提高疗效。
（4）血管腔内超声消融术 是近年新开发的治疗手段。应用血栓超声消融仪，经导管探头将高能量、低频率超声波送到血栓或粥样斑块部位，使之消融。超声溶栓机制主要有机械破碎、空穴作用、激活t-PA溶解血栓等3个方面。具有溶栓速度快（1-3min），消融彻底，安全性高，损伤性小，并发症少等特点。能根据声阻抗的变化调整超声能量，避免损伤动脉壁，被消融物微粒小于7um，不造成远侧血管栓塞，有良好的应用前景。
（5）血管镜 是一种血管内窥装置，通过光导纤维集束及成像系统，可收到高清晰度的视觉效果，不仅可以对血管内病变性质、范围和程度做出明确诊断，而且成为其他血管内手术的一项综合性技术。在血管镜观测下，通过运送系统施行动脉粥样硬化斑块切除术、激光血管成形术、PTA、血栓摘除术和血管内支撑术，可以提高手术的准确性和成功率，减少手术损伤及并发症。
1.坏疽足趾切除术 动脉硬化闭塞症患者，常因肢体缺血而发生肢端坏疽，施行坏疽组织切除手术，可控制病变继续发展，有利于疾病的康复。手术应根据患者体质强弱、肢体血液循环情况，以及坏疽的性质、范围、深浅和继发感染程度等全面考虑。
麻醉方法常选用小量腰麻。病变在上肢者，则选用臂丛神经阻滞麻醉。应避免使用局部或趾（指）根部神经阻滞麻醉方法，以免引起坏死和使感染扩散，而致病情发展恶化。
（1）手术方式
①单纯坏死阻滞切除术：肢体血液循环已改善，坏死组织与健康组织形成明显的分界线，坏疽已停止发展，局部感染已基本控制者。
②趾（指）部分切除缝合术：趾（指）部远端局限性坏疽，局部感染控制，炎症基本消退者；或趾（指）步远端骨质暴露或骨残端骨髓炎形成，创口难以愈合者；或趾（指）大部分干性坏疽，近端健康组织炎症消退，患肢血液循环改善者，可施行趾跖关节离断术。
（2）手术要点
①单纯阻滞切除术：在分界线处将坏死组织全部切除，切除后的骨残端须深入创面软组织内0.5-1cm，并仔细咬平骨端面，便于上皮、肉芽组织包埋骨残端，使创面顺利愈合。在切断肌腱时，不可过度向牵拉，以免切断肌腱后，肌腱回缩，将感染带往腱鞘深处。创面冲洗干净后，应用油纱布疏松填盖，无菌敷料包扎。
②趾（指）部分切除缝合术：常规皮肤消毒后，用消毒干纱布包绕坏疽趾部，使与健康组织隔离，避免污染切口。在距坏疽边缘1-2cm之健康组织处用利刀按设计皮瓣（横形或矢状形）垂直切开，直至趾骨，连同软组织和肌腱腱鞘完全切断，用趾锯将趾骨锯断，用咬骨钳细心咬去0.5cm趾骨，咬平骨端面。作关节离断术时，应将近端趾跖关骨之软骨关节面咬除。剪除多余的皮下组织和腱鞘，一般不结扎止血，然后用生理盐水冲洗干净，以丝线疏松缝合皮瓣，窗口内放置细窄橡皮引流条，外干纱布轻松包扎。
（3）术后处理
①单纯坏死组织切除术：由于手术时已将坏死组织彻底切除，创口冲洗干净，因此手术后2-3天再查看创口。如创面较大，感染明显，可应用抗生素5-7天。继续中西医结合治疗，促进创口愈合。
②趾（指）部分缝合术：为防止创口感染，应用抗生素7-10天。继续中西医结合治疗，促进创口愈合。手术后24小时拔除创口内橡皮引流条，注意观察指残端创口愈合情况和血运状况，如有红肿、疼痛，疑有感染时，应及时拆除缝线数针或全部拆线，常规换药处理。如手术后经过平稳，创口愈合顺利，则术后10-12天拆线。
6.截肢术
（1）术前准备 由于动脉硬化闭塞症病人患肢严重缺血，而且并发病多，因此手术前后正确的中西医结合治疗，是截肢手术成功的关键。应积极进行中西医结合治疗，以促进肢体侧支循环建立，改善患肢血液循环，对并发糖尿病、高血压、冠心病等患者，应积极控制血糖、高血压，改善心脏功能。患者身体虚弱和贫血者，应予以输液输血，注意纠正低血钾，改善全身情况。严重肢体坏疽感染者，应配合应用抗生素，积极控制感染。
（2）手术指征 ①严重严重肢体坏疽，坏疽扩展至踝关节或小腿，无法保留肢体者；② 严重肢体缺血，患肢肌肉重度萎缩，坏疽扩展至趾跖关节和足背部，分界线不清楚，剧痛、发热，无法控制坏疽感染者；③小腿巨大溃疡，外露骨质，经中西医结合治疗无效者。
（3）截肢平面的选择 由于动脉硬化闭塞症多累及大、中动脉，严重肢体缺血，侧支循环建立不良，坏疽范围广泛，全身状况差，应施行股部截肢为宜。只有患肢血液循环恢复良好，才能施行小腿截肢术。
（4）手术要点 ①确定截骨平面（根据血运情况而定）；②皮瓣设计：常取前长后短或前后等长皮瓣，不能过长或过短，皮瓣不宜过多剥离，不能挫伤皮肤；③截肢残端的处理：手术操作应轻柔，在皮肤回缩处切断肌肉切除血运差、可能坏死的肌肉，以确保创口顺利愈合。主要血管分离出切断，近端双重结扎；神经近端用2%普鲁卡因封闭后，稍向远端牵拉，然后用细丝线结扎，利刀切断，使其回缩至肌肉内。在肌肉处，环形切断骨膜，向远端轻轻剥离，垂直据断骨头，仔细止血。用生理盐水冲洗创面，依次缝合深筋膜、皮肤。皮肤缝合不要过紧或过密，以防皮瓣坏死，创口两端皮肤与肌肉之间放置橡皮引流条，以免创口积血或积液。
（5）术后处理 应继续中西医结合治疗，以巩固疗效，改善患肢血液循环。防止创口感染，控制动脉粥样硬化病变的发展。继续治疗并发病，如糖尿病、高血压、冠心病等。给予辨证论治内服中药，应用维生素B、维生素C抗生素等。密切注意残肢的变化及创口的愈合情况。注意观察体温及白细胞的变化。创口内橡皮引流术在手术后24-48小时拔出。动脉硬化闭塞症患者，由于肢体缺血，抗感染能力和组织修复能力差，可于术后2-4周拆线，以免创口裂开。
