病例死亡讨论

某女，28岁，已婚，农民，因“停经38+4周，阴道流血一天”于2010年10月27日中午1点30分收入我院。

孕妇孕前平素月经规则，LMP:2010年2月7日，EDC：2010年11月14日，停经后无恶心、厌油等早孕反应，停经20周始感胎动至今，孕期没接受正规产前检查，孕妇分别在停经28周、34周出现少量不规则阴道出血，色暗红，无腹痛和其他不适，流血一天左右之然停止，没到医院检查治疗。孕期除阴道不规则出血外，近期偶有走路时心累。头晕史。孕妇于10月26日夜晚6点左右出现阴道出血，色鲜红，量多超过月经量，未做特殊处理等到10月27日上午去当地卫生院检查，卫生院妇产科医生检查后考虑羊水多建议转院分娩。

入院时一般情况可，步入病房，神清语析，查体合作。营养一般。查T36、8度  P82次/分  R20次/分  BP120/75mmhg   H140cm   W41kg.  皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，头型正常，头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺不肿大，双侧胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，扣呈清音；心界不大，心尖无隆起，心率82次/分，节律争气；腹膨隆如9月孕大，腹壁静脉无曲张，肝脏、脾脏未扪及异常，腹部可扪及胎体胎支，可听见胎心。生殖器及肛周外观正常，双肾区无压痛和叩击痛，脊柱无畸形，左肩胛外凸畸形，右肩胛正常，四肢无畸形，双下肢一度水肿。神经系统无异常，生理反射存在，病理反射未引出。产检：宫高32cm，腹围88cm，头先露，未入盆，骨盆外测量：24--26--18--8、5cm，消毒后阴道检查：宫口未开，S--3，胎膜没破，宫颈口没触及胎盘样柔软组织，骶骨中弧，骶尾关节活动，坐骨切迹能容3指，坐骨脊不突。窺阴器暴露宫颈没见明显血液流出，阴道内少许暗褐色血液，没见宫颈阴道内有明显出血点。腹部未扪及宫缩。胎心心138次/分，胎动好。胎儿估计3000g左右。孕妇G5P2，足月顺产两次，自诉每个宝宝出生都是6斤多，人流两次；20岁结婚，丈夫先天性耳背，夫妻感情和睦，第一个孩子因脑积水死胎产出，第二个孩子现年5岁，先天性近视。孕妇自己在出生后8月因为外伤失治造成左肩胛骨骨折后外凸畸形。其余正常。如愿后立即做彩超检查示：胎儿头位，双顶径9、0cm,股骨长6、5cm，胎盘后壁，位置正常，羊水指数17、5cm,.血常规正常，尿常规正常，凝血功能正常，血型“A”RH（+），无传染病，肝功能总蛋白58，白蛋白稍低，其余正常。肾功能正常。心电图正常。NST评10分，有反应。

入院后考虑诊断：1、妊娠38+4周孕5产2LO先兆临产2、边缘性前置胎盘？

处理：产科护理常规  注意胎心、胎动    注意腹痛和阴道流血情况  阴道试产

入院后遵从科主任的指示待产4天，待产期间无腹痛及阴道流血流液，胎心正常，胎动好。因为没正式临产，孕妇及丈夫坚决要求于11月1日行剖宫产术。考虑前置胎盘可能，加上孕妇身体原因，经讨论后决定以社会因素行子宫下段剖宫产术。于下午3点45分在硬膜外麻醉下行剖宫产术。麻醉显效后孕妇取仰卧位，常规消毒铺巾，取耻骨联合上三横指做10cm横切口，，切开皮肤时，孕妇喊疼痛厉害，停止操作并用纱布盖住伤口等待麻醉师处理后再操作，此时见心电监护仪上面的显示数据：BP100/60  50/20  0 ；心率：90次/分  40次/分 0；氧饱和度：95%  50%  0。立即组织抢救，麻醉师立即于全麻并嘱赶快手术取出孩子I。边抢救产妇边快速取出孩子，娩出胎盘时发现宫底部少量胎盘植入，部分胎盘达到宫颈部。娩出胎盘后子宫体部收缩可，子宫下端出血多，立即于酸钙，米索，缩宫素等药物处理，并纱布填塞子宫下段，效果欠佳，出血仍多，给予欣母沛宫体注射，结扎子宫动脉仍然不能止血，请示上级医生后决定行子宫次全切除手术。手术顺利。术中出血1500ml，输红细胞悬液2单位，输液3000ml，手术结束时间为下午6点47分，全麻开始至术后产妇一直没有清醒，一直用呼吸机。术后三小时产妇仍然没有清醒，并不能脱机，麻醉师立即请上级医院麻醉科主任会诊，会诊后建议转入他院ICU并同时请他院妇产科医师会诊。于11月2日零点半上级医院妇产科医生到达医院会诊，当时查看伤口左侧口角部有少许渗血，腹稍膨大。急查凝血功能和血常规，凝血功能显示APTT66、8，PT各项均超过2倍以上。立即行腹穿没有抽出血液。考虑DIC，于凌晨2点25分转入上级医院ICU。产妇在上级医院ICU观察24小时无好转，亦没做特殊处理，产妇出现全身浮肿、腹部胀大如鼓，少尿等。再次请更上级医院会诊后决定剖腹探查。补充血容量后于11月3日下午3点行剖腹探查术，术中发现腹腔大量积血约5000ml，各残端出血，左侧阔韧带处有鹅蛋大血肿，检查发现左附件卵巢和子宫静脉有活动性出血。手术进行10多个小时。手术顺利，手术后继续回ICU。再次术后第三天产妇清醒，但仍然不能脱机，观察产妇有所好转，又转入更上级医院治疗，在更上级医院治疗一周抢救无效产妇死亡。

术后病理检查回示：切除子宫内子宫肌层部分滋养细胞侵入。

术后转走时考虑诊断：1、妊娠39+1天孕5产3LOT剖宫产2、前置胎盘（边缘性）3、胎盘植入4、失血性休克5、羊水栓赛？6、DIC？

讨论问题：1、产妇麻醉前出现生命体征消失是什么原因？

          2、手术结束后3小时产妇没清醒的原因是什么？

          3、腹腔出血的原因？

          4、最后死亡的原因？

以上的病例我也是第一次遇到，觉得很有临床意义，所以也想发给大家探讨探讨。请妇产科的老师们积极发言，说出自己宝贵的经验。谢谢！

                                                   妇产科：贺建英

                                                    2010年11月29日