《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》
解读为了方便临床使用，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。在临床实践中，医生应参考该指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。本文将简要介绍该指南中急性缺血性脑卒中急性期诊断与治疗中的特异性治疗部分，特别是溶栓、抗血小板、抗凝治疗等。特异性治疗指针对缺血损伤病例生理机制中某一特定缓解进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。
1 溶栓
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组织型纤溶酶原（tPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h或6h内。1.1 静脉溶栓 rtPA 已有多个临床试验对急性脑梗死静脉溶栓的疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3--4.5h内。NINDS实验显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月内完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组死亡率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSⅢ实验显示，在发病后3-4.5h后静脉使用rtPA仍验有效。Cochrane系统评价溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rtPA溶栓能明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死或残疾。用多模式MRI或CT帮助选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。
尿激酶 我国“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步验证国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用量为100万—150万U。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶（150万U组155例，100万U组162例）组和安慰机组（148例）。结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。
静脉溶栓适应症于禁忌症 适应症：①年龄18—80岁；②发病4.5h内（rtPA）或6h内（尿激酶）；④颅脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤患者或家属签署知情同意书。禁忌症：①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。②近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧性小腔隙梗死而未留神经功能体征。③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。⑤已口服抗凝药，且INR＞1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑥血小板计数低于100*109 /L，血糖＜2.7mmol/L。⑦血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作
静脉溶栓监护及处理 ①患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护；②定期进行神经功能评估，第1小时内30min 1次，以后每小时1次，直至24h；③如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；④定期检查血压，最初2h内15min 1次，随后6h内30min 1次，直至24h；⑤如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；⑥鼻饲管、导尿管及动脉内测压管延迟装置；⑦给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT.
1.2 动脉溶栓 动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验（u=121）显示，对发病6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Raikin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅脑出血和总死亡率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。
目前有关椎-基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。
尚无颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中有效性及安全性的可靠研究证据
推荐意见 （1）对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3—4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应性严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量90mg)静脉滴注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药24小时内应如前述严格监护患者（I级推荐，A级证据）。（2）发病6h的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶100万—150万U，溶于0.9%氯化钠注射液100—200ml,持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（I级推荐，C级证据）。（4）发病6h内有大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需要抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开使（I级推荐，B级证据）。
2抗血小板
大样本实验（中国急性卒中试验和国际卒中试验）研究了脑卒中48h后口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预实验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的。可减少血管事件但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的打样本RCT报道。
推荐意义：（1）不符合溶栓适应症且无禁忌证得缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防计量（50-150mg/d）。
（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林患者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
3抗凝
急性期抗凝治疗随意应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入了24项RCT共23748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meat分析显示：抗凝药物治疗不能降低随访期未死亡率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵抗。
推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐选择性早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）
