美国高血压协会发表降压药物联合治疗意见书

美国高血压协会发表降压药物联合治疗意见书
为进一步提高降压治疗达标率，指导科学合理的联合应用降压药物，美国高血压协会（ASH）新近发表了关于联合应用降压药物的意见书。该意见书结合最新循证医学研究证据对各种联合用药方案进行了重新评估并作出相应的推荐建议。
ASH意见书针对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β-受体阻滞剂以及肾素抑制剂与中枢降压药物之间各种可能的联合方式进行了归纳，将常用的联合治疗方案分为3类，即优先选择的方案（Preferred Combinations）、二线选择方案（Acceptable Combinations）、不推荐常规应用的联合方案（Less effective Combinations），具体内容如下：
1. 优先选择的方案
ACEI+利尿剂
ARB+利尿剂
ACEI+CCB
ARB+CCB
2. 二线联合方案
β-受体阻滞剂+利尿剂
CCB (二氢吡啶类)+β-受体阻滞剂
CCB+利尿剂
肾素抑制剂+利尿剂
肾素抑制剂+ARB
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
3. 不推荐常规应用的联合方案
ACEI+ARB
ACEI+β-受体阻滞剂
ARB+β-受体阻滞剂
CCB（非二氢吡啶类）+β-受体阻滞剂
中枢降压药物+β-受体阻滞剂
治疗高血压的“四字真经”
合理用药，它会令你化险为夷，反之，也能带来麻烦，甚至危及生命。因此，应不断地总结经验和教训。近年来，随着医药科研的进展，我逐渐摸索出治疗高血压用药的一条新路，概括为四个字——择、恒、效、查。
　　择
　　择良辰吉时  因人体血压是呈节律性变化的，一般觉醒后血压逐渐升高，在上午8～11时和下午3～5时血压最高，而夜间入睡后血压又开始降低。我用降压药是在早起后7时服一次，下午2时再服一次。服药后半小时出现降压作用，2～3小时达高峰，正好给予血压“高峰”迎头痛击，正如“雪中送炭”。传统的一日3次服药法，在睡前服降压药，对夜晚血压不高的人可致入睡后血压大幅度下降，导致血流缓慢、血栓形成、脑供血不足，有增加缺血性脑中风发生的危险，犹如“雪上加霜”。
　　择长效制剂  根据晨起血压较高，而夜间血压正常的特点，我在20世纪90年代改服伲福达片（硝苯地平控释剂），每早7时及下午2时各服1片（20毫克）能维持12小时，使血压处于120～130/75～85毫米汞柱稳定状态，感觉良好，未发现不良反应，且药价也不贵（每片0.85元）。但由于一日2次，容易漏服，现改服伊贝沙坦（安博维），每早服半片，能维持24小时，每日虽药价稍高0.4元，但不易漏服，血压也平稳。
　　择对症之药  如舒张压高，选择钙离子拮抗剂中的长效心痛定片，胆固醇高则选择他汀类降脂药如辛伐他汀片。
　　忌服致升压的药物  常见含钠盐的药（青霉素钠盐、碳酸氢钠、氯化钠及其制剂等）、激素类药（强的松、地塞米松、睾丸酮、雌二醇、康力龙等）等，此类药可致血压升高。
　　恒
　　即持之以恒。由于原发性高血压至今病因不明，无法根治，需要终身服药治疗。“宁可一顿不吃饭，不能一次不服药”已成为我的“座右铭”。若骤然停药，会使血压像皮球一样“反弹”得比服药前更厉害，可使心、脑、肾等重要器官受到损害。因我能坚持服药治疗，至今尚未发现有并发症。
　　效
　　服药时要注意观察疗效和不良反应，不断“吐故纳新”。如我在20世纪80年代服维压静片（含优降宁），虽降压快，但血压难稳定、副作用多，而且与含酪胺高的食物（如干酪、奶油、腌肉、蘑菇、扁豆、啤酒、香蕉、葡萄干等）一同进食，有引起血压骤然升高的危险。继而改用复方降压片，每天要服3～4次，仍难平稳控制血压，疗效也不理想。后来结合自己舒张压高的特点，选择了钙离子拮抗剂缓释片，疗效满意，且无不良反应。
　　查
　　定期到正规医院检查健康状况，像经常照镜子一样，既增强自身保健意识，也是检查用药疗效的重要措施。如定时测血压，若经一定疗程的治疗血压仍未达标，就应找出原因，采取调整用药或更换它药等措施。用药也有个体差异，不能生搬硬套，要因人、因病而异。还要定期去医院检查各项指标（如血脂、血糖、肝肾功能、肌磷激酶及做心脑电图、查眼底血管等），以防患于未然。
影响预后的因素＊
    心血管疾病的危险因素 
    收缩压和舒张压的水平(1~3级)
    男性>55岁
    女性>65岁
    吸烟 
   
    血脂异常
    TC>5.72 mmol/L
    （220mg/dl）
    或LDL-C>3.3 mmol/L
    （130mg/dl）
    或HDL-C<1.0 mmol/L
    （40mg/dl） 
   
    早发心血管疾病家族史
    一级亲属, 发病年龄<50岁 
   
    腹型肥胖
    WC
    男性≥85 cm
    女性≥80 cm 
   
    或肥胖
    BMI≥28 kg/m2
    C反应蛋白≥1 mg/dl 
   
    靶器官的损害(TOD) 
    左心室肥厚
    心电图
    超声心动图:LVMI或X线） 
   
    超声显示有动脉壁增厚
    （颈动脉超声IMT≥0.9 mm）
    或动脉粥样硬化性斑块 
   
    血清肌酐轻度升高
    男性115～133 mmol/L
    女性107～124 mmol/L
    男性1.3 ～1.5 mg/dl
    女性1.2 ～1.4 mg/dl
   
    微量白蛋白尿
    （30～300 mg/24h
    白蛋白～肌酐比例:
    男性≥22 mg/g(2.5 mg/mmol)
    女性≥31 mg/g(3.5 mg/mmol)
    女性≥3.5 mg/mmol） 
   
    并存的临床情况(ACC) 
   
    脑血管疾病
    缺血性中风史
    脑出血史
    短暂性脑缺血发作(TIA) 史 
   
    心脏疾病
    心肌梗死史
    心绞痛
    冠状动脉血运重建
    充血性心力衰竭 
   
    肾脏疾病
    糖尿病肾病
    肾功能受损（血清肌酐）
    男性>133 mmol/L
    女性>124 mmol/L
    男性>1.5 mg/dl
    女性>1.4 mg/dl
    蛋白尿>300 mg/24h
    肾功能衰竭
    血肌酐浓度
    >177 mmol/L或2.0 mg/dl 
   
    糖尿病
    空腹血糖≥7.0 mmol/l
    （126 mg/dl）
    餐后血糖≥11.1 mmol/l
    （200 mg/dl）
    11.0mmol（19.8 mg/dl） 
   
    外周血管疾病
    视网膜病变
    出血或渗出
    视乳头水肿 
   
    TC：   总胆固醇
    LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇
    HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
    LVMI：左室质量指数
    IMT：  内膜中膜厚度
    BMI：  体重指数
    WC：   腰围