血清转氨酶升高的鉴别诊断

血清转氨酶升高的病因主要是肝脏的各种疾病，一些肝外疾病如溶血等也可导致转氨酶升高。某些非疾病情况，如跑步、举重等剧烈或持久的运动也是转氨酶升高的原因之一。　
　　导致转氨酶显著升高[>10~15倍正常值上限（ULN）]的病因主要是急性病毒性肝炎、药物性肝损害或缺血性肝炎。有时，慢性乙型肝炎或自身免疫性肝炎也可引起转氨酶显著升高。其他引起转氨酶显著升高的少见病因还包括肝豆状核变性（）、急性巴德-基亚里综合征、肝动脉结扎或血栓等。此外，胆石通过所致急性胆管梗阻也可伴有一过性的血清转氨酶水平显著升高。　
　　急性病毒性肝炎　
　　急性病毒性肝炎患者往往有乏力、恶心、食欲减退、关节痛及低热等临床表现，典型者血清转氨酶>500 IU/L，通常>1000 IU/L，且AST/ALT<1。流行病学资料对鉴别诊断具有参考意义，甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒主要经粪口途径传播，而乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）主要经血液或血制品、破损的皮肤黏膜等胃肠外途径传播，丁型肝炎病毒是一种缺陷病毒，需要与HBV以重叠感染或同时感染的形式存在。　
　　须注意的是，慢性乙肝急性发作可有转氨酶明显升高，易与急性乙肝混淆。详细、明确的既往HBsAg检测结果，IgM抗-HBc抗体测定，动态观察HBsAg与HBeAg的变化以及肝活检病理学检查，有助于鉴别诊断。　
　　慢性乙肝和慢性丙肝　
　　慢性乙肝
该病是引起转氨酶升高的重要病因，患者可有乏力、厌油、肝区不适等症状，转氨酶可不同程度地持续或反复升高，有乙肝家族史可协助诊断。如果感染日期不明确且转氨酶显著升高（>10×ULN）时，需要与急性乙肝进行鉴别。　
　　慢性丙肝
对于所有转氨酶升高的患者，均应仔细询问有关感染HCV的危险因素，包括手术、输血史或可能不洁的注射、拔牙、针灸、穿耳、纹身等。慢性丙肝患者多无明显症状，约30%的患者ALT水平正常，约40%的患者ALT升高<2×ULN。血清HCV抗体阳性可诊断HCV感染，HCV RNA阳性可明确病毒血症，其他手段包括腹部超声及肝活检组织学检查等。　
　　非嗜肝病毒感染　
　　EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV）等非嗜肝病毒感染患者多有糖尿病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、肾移植后接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的基础疾病或情况，少数无基础疾病。　
　　患者常有发热、白细胞减少及肝功异常等，多为转氨酶和（或）胆红素轻度升高，但少数患者仍可有严重的肝炎甚至肝衰竭。检测相应的IgM抗体有助于诊断，检测出相应的病毒抗原（如CMV pp65）及 EBV DNA、CMV DNA可确诊。　
　　酒精性肝病　
　　酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化，它们在重度酗酒者中的发生率分别为90%、10%~35%和8%~20%。　
　　酒精性肝炎患者的转氨酶一般不超过300 IU/L，通常以AST升高为主，约70%的患者AST/ALT比值≥2，比值>3则高度提示酒精性肝病。　
　　根据长期大量饮酒史和特征性的AST/ALT升高，并除外其他类型的肝病，基本可以作出酒精性肝炎的诊断，肝活检可进一步明确炎症和纤维化的严重程度。转氨酶>300 IU/L时，应积极寻找药物、病毒或代谢等其他导致肝损伤的病因，酒精可能是其他病因的协同因素。　
　　非酒精性脂肪性肝病　
　　非酒精性脂肪性肝病是人群中转氨酶升高的最常见原因之一，一般人群的发病率为12%～24%，可发生于各个年龄段，无明显的性别差异。　
　　该病起病隐匿，多无明显症状，部分患者可有右上腹隐痛不适、腹胀等。多数患者存在肥胖及其相关的2型糖尿病、高血压、高脂血症等疾病。　
　　单纯性脂肪肝患者转氨酶正常或轻度升高，而非酒精性脂肪性肝炎患者往往转氨酶升高更显著，但一般≤2～4×ULN，且AST/ALT<1，肝脏超声或CT等检查可协助诊断，肝活检可进一步明确脂肪变、炎症及纤维化的程度。必须除外病毒感染（尤其是慢性丙肝）、酒精、药物、自身免疫或代谢（尤其是Wilson病）等其他病因。　
　　药物性肝损害　
　　药物性肝损害常发生于开始用药1~2个月内，但并不都如此。须详细询问患者用药史，包括非处方药、草药或保健品等。部分患者可有恶心、厌食、黄疸等症状，多为转氨酶轻度升高，但少数患者可有转氨酶显著升高甚至肝衰竭。职业或其他毒素暴露也可引起不同程度的转氨酶升高。　
　　本病缺乏客观检查手段，诊断主要依靠详细的用药史和除外其他肝脏疾病，因而漏诊和误诊均较常见。　
　　自身免疫性肝炎　
　　关于自身免疫性肝炎，女性多见，男女之比为1∶4。各年龄组均可发病，青春期和女性绝经期前后为两个高发年龄段。　
　　该病多数起病隐匿，少数可呈急性甚至暴发性发作。临床表现包括低热、乏力、体重下降、食欲减退、恶心、肝区隐痛不适、肝脾肿大、黄疸等，常见关节炎、血管炎、皮疹、甲状腺炎或干燥综合征等肝外表现，约10%的患者无任何症状。　
　　自身免疫性肝炎患者转氨酶可不同程度地升高，有时可超过10×ULN。血液中有一种或多种自身抗体阳性，血清γ球蛋白、免疫球蛋白G 升高，肝活检组织学主要表现为界面性肝炎。可采用国际自身免疫性肝炎小组制定的积分系统进行诊断。　
　　Wilson病　
　　Wilson病是铜代谢障碍的遗传病，患者可有家族史，主要表现为肝硬化和（或）神经、精神症状，多发生于儿童与青少年，罕见<6岁或>50岁发病。　
　　以肝病起病的Wilson病患者多隐匿发病或乏力、食欲减退等，血清转氨酶多轻度升高，可表现为慢性肝炎、肝硬化或急性肝衰竭。　
　　需要检测患者的血清铜蓝蛋白和24 h尿铜水平，在眼科裂隙灯下检查角膜色素环（即K-F环），必要时进行肝活检的铜定量检测。　
　　遗传性血色病　
　　遗传性血色病在我国少见。该病起病隐匿，发病多在40～50岁，男性多见。患者除转氨酶轻度升高外，往往有乏力、性欲减退、腹痛或关节痛等症状, 可发生糖尿病、皮肤色素沉着、充血性心力衰竭等。　
　　实验室检查包括血清铁蛋白、血清铁和总铁结合力测定，必要时进行肝活检组织学检查和铁定量测定。　
　　缺血性肝炎　
　　缺血性肝炎是继发于低血压和休克时肝缺氧所致的急性肝损害，原发病通常为低血压、低血氧、脓毒血症、心律失常、心肌梗死或出血等。　
　　缺血性肝炎患者血清转氨酶常在24 h内显著升高，最高可达ULN的100～250倍。如果患者循环和呼吸功能改善，转氨酶多在1周内降至正常。　
　　急性胆管梗阻及其他　
　　急性胆管梗阻患者通常有右上腹痛、恶心等表现，腹部超声检查可发现胆石及胆管扩张。在急性胆管梗阻时，转氨酶急剧升高可≥10×ULN。即使患者梗阻不解除，转氨酶也可快速下降。需要注意的是，胆石通过所致的一过性胆管梗阻可能并无黄疸。　
　　此外，一些肝外疾病，如溶血、多发性肌炎或皮肌炎等，也可导致AST或ALT水平升高，需要根据患者的临床情况进行相关检查。

                               血清转氨酶升高的意义及评价