慢性乙型肝炎抗病毒治疗中及治疗后的监测

  慢性乙型肝炎抗病毒治疗中无论采用干扰素还是核苷（酸）类似物，由于患者对药物反应、所获得的疗效、耐受药物的程度、发生耐药的早晚以及采用的疗程等方面都存在不同的原因，更重要的是目前的治疗方法不能取得一个持久的令人满意治疗终点。因此就要求在临床上对于所有患者在治疗过程中和治疗后进行疗效、副作用及耐药和复发等方面进行定期监测^（1）。对于核苷（酸）类似物来说关键是根据治疗后不同时期血清HBV DNA的水平来决定患者用药的疗程、是否需要联合治疗、随访的时间、长期疗效预测、合时停药和是否可能出现耐药性。而对于干扰素治疗的患者除应用HBV DNA水平作为主要监测指标外，还应结合HBeAg定量水平及其血清转换、HBsAg定量水平及其血清转换，来更加准确地个体化治疗，更好地提高患者的依从性，避免或减少副反应的发生。

一、治疗应答（疗效）的监测

要达到对疗效的正确评价，首先应该确定一些可靠且在临床上可操作的的监测项目。慢性乙型肝炎抗病毒治疗疗效的指标应包括生化学应答、病毒学应答、血清学应答和组织学应答。

1、生化学应答：生化学应答的指标包括肝脏的酶学指标、血清胆红素水平、血清白蛋白定量等指标，其中血清ALT的水平是目前最简单且被广泛接受的代表肝脏炎症的最敏感指标。ALT的正常化反应肝脏炎症的改善，因此它除了被用作决定开始抗病毒治疗的指标外，也被用于对治疗应答及治疗后复发的监测指标。

2、病毒学应答：即检测治疗前、治疗后不同时间的血清HBV DNA定量水平。DNA的水平直接反应了病毒血症的情况，治疗前病毒水平的高低对于判断患者是否已经进入免疫清除期、选择药物的种类都有很大的帮助，同时DNA的下降是抗病毒疗效的最直接指标，它在治疗的不同时间点的下降的速度和幅度在决定治疗的策略方面更是致关重要。治疗过程中定期检测血清中DNA的水平（一般至少每3个月检测一次）是最直接和可靠的指标。DNA的检测不但可以直接监测疗效，同时早期的病毒学应答还可以预测长期疗效，包括DNA的持续阴转、e抗原的血清转换率及组织学改善，此外还可以用DNA的反弹来检测耐药的发生。但值得注意的是可靠的DNA检测方法必须要灵敏、特异，同时检测域值越低越好，检测范围必须超过5log值。

3、血清学应答：血清学应答包括e抗原消失及血清转换（e抗原阳性慢乙肝）、s抗原消失及/或血清转换。经过治疗出现e抗原消失或e抗原血清转换后，标志着疾病缓解、组织学改善，同时肝硬化和肝细胞癌的发生率均大大降低，且停药后的复发率也会明显减少。而s抗原消失及/或血清转换是临床上最接近治愈的指标。

4、组织学应答：组织学应答一般用组织学活动指数（HAI）来表示，包括肝组织的炎症改变及纤维化程度的分析，通过计算组织学炎症及纤维化评分及治疗后分数下降程度来评价疾病的恶言中程度及药物的疗效。但由于肝组织活检是一种有创伤性检查，不适合反复检查，因此在临床上应用有一定的局限性。

二、不良应监测

临床上应用的口服抗HBV核苷（酸）类似物是通过抑制HBV聚合酶的活性、与病毒的自然底物竞争或整合到病毒DNA，使DNA链的延伸终止，来达到抑制HBV DNA复制的作用，他们对人体的DNA聚合酶b（负责人体基因复制和修复）的抑制较弱，因此不良反应相对较低^（2）。而干扰素由于有多种作用，在用其抗病毒和免疫调节的作用时，其他的作用即为不良反应，应更加引起重视。

1、 口服核苷（酸）类抗病毒药物的不良反应

口服核苷（酸）类抗病毒药物的不良反应可以按其发生的时间顺序分为药物的潜在副作用、注册临床试验中发生的副作用、上市后继续应用新发生的副作用。也可以按副作用的严重程度分为轻、中、重度。还可以按照发生的频度分为常见、少见和罕见的不良反应。在所有核苷（酸）类似物在使用说明书上都有“Black Box”的警告，因为它们都有潜在的抑制人体线粒体聚合酶g的活性，使细胞内线粒体DNA的复制和修复功能受损。细胞内线粒体DNA减少可以引起临床上出现线粒体毒性表现，如神经病变、肌病、肝细胞脂肪变性、肾毒性、高乳酸血症或乳酸酸中毒等^（2）。一年药物的注册临床试验的药物安全性研究发现拉米夫定和阿德福韦的不良反应与安慰剂相似，而替比夫定和恩替卡韦与拉米夫定相似，替诺夫韦同阿德福韦。常见的不良反应主要包括乏力、恶心、头痛、皮疹、腹痛或腹泻等，这些症状均较轻微，发生的频率与口服安慰剂相似，且不需要停药、减量等处理。

其次，所有的核苷（酸）类药物均以原型的形式由肾脏排泄，肾功能不全时都因该减少剂量或延长给药时间。特别是阿德福韦和替诺福韦不论是在动物模型还是在人体内均可出现剂量依赖性肾毒性，即随着用药剂量的升高，发生肾毒性的比例会逐渐增高，因此必须定期监测肾功能，包括血清肌酐清除率。恩替卡韦在动物模型中出现了实体肿瘤，应适当监测肝脏以外的器官是否有肿瘤发生。

另外，药物上市以后随着用药患者人数的增加、用药时间的延长以及药物适应症的扩大，陆续有一些偶发但比较严重的不良反应的报道，如拉米夫定可见偶发肌病、神经病变和胰腺炎，阿德福韦在治疗到第5年有3%~8%出现肾毒性，替比夫定有肌病发生的报道，恩替卡韦未见有其它特殊副作用的报道，替诺夫韦出现肾毒性。值得注意的是此类药物引起的严重不良事件包括乳酸酸中毒、肝脏脂肪变性伴肝肿大。也可以引起罕见的不良事件如肌酸激酶（CK）升高伴肌痛或肌肉痉挛，血小板降低等。因此应该根据所选择药物可能出现的不良反应，不同的药物进行不同项目的监测。

2、 干扰素的不良反应

干扰素治疗导致的不良反应包括在治疗早期出现的流感样症状如头痛、发热、乏力；食欲不振、体重下降；脱发；注射部位反应及皮疹以及末梢血象的改变等。长期治疗后还可以出现精神神经系统症状（失眠、焦虑、抑郁、性格改变、兴奋和易怒等）；甲状腺功能改变和自身免疫性疾病等。干扰素治疗与甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进相关，约有1%～6%的患者出现甲状腺功能异常。因此治疗期间必须定期常规监测血常规（血红蛋白、中性粒细胞计数和血小板计数），凝血酶原时间，血生化（血糖、肌酐、尿酸、AST/ALT、胆红素和碱性磷酸酶等），同时进行甲状腺功能及精神症状的评估，有可疑精神症状者在治疗前常规进行抑郁症表格调查。轻度的T3,T4升高不影响α-干扰素治疗,可密切观察,甲亢/甲减需联合应用甲状腺药物。如果药物控制较好，疾病稳定后可谨慎继续干扰素治疗；如果药物控制不好，暂停干扰素治疗。若出现焦虑、抑郁请精神科医生会诊，必要时应用抗抑郁药物，根据抑郁的严重程度调整IFN剂量或停止治疗。对于白细胞的下降国内外^（3）的研究证实：治疗中白细胞，特别是中性粒细胞减少仅是一过性，疗程结束后自然可以恢复到正常水平，干扰素并未真正骨髓抑制，而是可逆性的阻断白细胞的生成或释放。在中性粒细胞减少的患者中，一般为轻度异常，无需减少干扰素剂量，绝大多数患者能坚持全量治疗，即使出现中-重度异常，通过严密监测，减量继续治疗，应避免轻易停药。

三、应答监测的临床应用

1、 根据治疗应答决定治疗策略

如果应用的是核苷（酸）类似物进行治疗，首先应在治疗12周后根据患者HBV DNA的水平来判断患者是否是初始治疗失败，然后以治疗24周时HBV DNA 的水平作为早期预测疗效的指标。以HBV DNA为依据的疗效判断标准：完全病毒学应答（PCR阴性）、部分病毒学应答(>=300 - <1000copy/ml)和无应答(>=1000copy/ml)。完全病毒学应答的患者应继续同种药物治疗，以后每3-6月复查一次HBV DNA。对部分病毒学应答的患者，如果采用的是耐药率相对较高的药物（如拉米夫定、替比夫定），就应加用另一种药物联合治疗；如果采用的是耐药率相对较低的药物（如恩替卡韦），可继续同种药物治疗至48周，但应每3月复查一次HBV DNA；如果采用的不是强效或抗病毒作用起效较慢的药物（如阿得福韦）也可继续同种药物治疗至48周，但应每3月复查一次HBV DNA，如果48周取得了完全病毒应答则继续该药物治疗，否则应加用另一种没用交叉耐药的药物。对无应答的患者应加用另一种强效的药物联合治疗，并应该每3月复查一次HBV DNA^[4-7]。而应用干扰素治疗由于DNA下降的相对较慢，且治疗6~9月DNA转阴的患者长期治疗疗效也较好，甚至可以出现s抗原的阴转。因此在监测DNA的同时还应监测e抗原水平或血清转换，以及s抗原定量的水平来决定是否改变治疗策略。

2、 根据治疗应答确定治疗终点

治疗终点的确定取决于临床治疗指标的变化，目前已经被普遍接受的治疗终点都是根据现有的监测指标来确定的。

理想的治疗终点(ideal endpoint of therapy)：即经过治疗出现持续的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清学转换。对于代偿性肝病来说，无论应用那种抗病毒药物，此时既可以停止治疗。适用于HBeAg阳性及HBeAg阴性的患者。

满意的治疗终点(satisfactory endpoint of therapy)：对于达不到理想的治疗终点的HBeAg阳性患者，出现持续的HBeAg血清学转换也是可以停药的指标。干扰素疗程仍然为1年，但对于核苷（酸）类似物来说血清转换的持久性取决于出现血清转换后的治疗时间、患者的年龄、治疗结束时HBV DNA的水平（<300copie或<1000copie/ml）。发生血清转换后治疗的时间越长，停药后复发的机会越少。因此，发生HBeAg血清学转换后再继续治疗至少1年才可以停药。

可获益的治疗终点(desirable endpoint of therapy)：对于不能达到血清转换的HBeAg阳性和HBeAg阴患者，应用NRTI治疗应维持HBV DNA检测不到，应长期治疗，不能停药。而应用IFN治疗后持续的HBV DNA检测不到也是可以停药的。

四、有待进一步研究的监测指标

尽管目前对于抗病毒治疗疗效的监测指标较多且对临床上的治疗有较好的指导作用，但由于这些指标均为替代性指标，因此有必要进一步研究其它相关的检测指标，来更好地指导临床治疗。

1、HBcAg定量：HBcAg定量检测方法简单、廉价。基线水平与血清DNA、肝组织总DNA、组织cccDNA相一致。54利对照、58例治疗的研究结果表明基线水平,<40，000KU/ml,或治疗24周,<200KU/ml,可预测48周DNA检测不出^（8）。但目前尚没有被FDA比准的商品化试剂盒上市。

2、HBeAg定量：HBeAg定量是评价抗病毒药物，特别是干扰数治疗一个非常与价值的指标，治疗24周后如果HBeAg仍然>100PEI U/ml,那么治疗一年的血清学转换率很低，仅有4%左右。因此，如果有条件在治疗前及治疗后的不同时间点均应做HBeAg定量检测，来指导临床治疗。

3、HBsAg定量：HBsAg定量已经在临床上广泛开展，并用在对疗效的检测上。研究表明治疗12周时如果HBsAg定量下降>0.5log或11og,可预测持久应答及长期随访时HBsAg的清除率。近年陈力元等⁽⁹⁾研究还表明HBsAg定量可反映cccDNA水平，同时治疗期间对于判断是否应答也具有较大的实践价值。另外有研究^(10,11)显示，PEG-IFNα-2a治疗第48周时HBsAg水平降低情况是治疗结束后的3年随访期间HBsAg清除的预测因素。若HBsAg水平下降不明显（部分应答或不应答），可考虑延长疗程或联合治疗，以进一步提高HBeAg血清转换率和HBsAg清除率。因此HBsAg定量检测是指导抗病毒治疗的又一新工具。

4、肝组织cccDNA水平：最直接和可靠的指标。0.8log,genomes/cell与持久应答及HBcAg消失相一致。cccDNA水平是HBV复制最特异的指标，但cccDNA一般存在于肝细胞核内，通过肝活检对cccDNA进行定量来监测抗病毒效果尚存在一定困难。