强直性脊柱炎误诊一例

强直性脊柱炎误诊一例

岳阳金秋红日医院   余兵

关键词：强直性脊柱炎  误诊

患者：女、34岁，因反复腰背、颈痛3年，加重3周；右肘关节痛2周于2008年5月21日住外院中医科。住院后查ESR43mm/h、ASO62Iu/ml、RF小于35Iu/ml、CRP28g/L、ANA 阴性、乙肝三对正常，肝胆脾肾B超未见异常，心电图正常、颈椎X线示：颈椎病（椎体失稳）。诊断为：“风湿热、颈椎病”，经使用青霉素和丹参静脉滴注一周和服用止痛药后效果不佳。2008年5月28日来我院就诊。近三年来，反复出现腰骶部酸胀痛，和腰椎活动不利、僵硬样感，伴有右侧腹股沟区痛，患者所表现出的症状有昼轻夜重的规律，严重时夜间曾被痛醒，静息时加重，活动后可以减轻，伴晨僵（持续一小时左右）。多次在中医院就诊，诊断为风湿病，口服中药治疗（具体用药不详），效果不佳。查体：枕墙距 2cm、颈椎前曲后伸侧弯转动明显受限、血压（右上肢110/90mmHg  左上肢90/60mmHg）、右肩肘关节活动自如、双上肢肌力正常、痛温觉对称正常、心肺听诊无异常、胸廓活动度小于2cm、腰椎前曲后伸侧弯转动受限、Schober 4cm 、右骶髂关节压痛、右骶髂关节“4”字试验阳性、双直腿抬高试验及加强试验均阴性。实验室检查：2008年5月30日 IgG  7.4g/L、IgA 4.6g/L、IgM 2.0g/L ,2008年6月2日  骶髂关节CT示：平扫可见双侧骶髂关节间隙模糊不清、以骶髂关节下部明显、关节边缘残缺不齐、并可见骨质硬化，关节间隙部分模糊不清、并可见局灶性骨质破坏。心脏、右上肢血管彩超：右侧上肢肱动脉至尺、桡动脉血流频谱改变，左房内径正常高值，二、三尖瓣轻度反流。2008年6月5日在湘雅医院抽血查：HLA—B27阳性、ESR  83mm/h、ASO  28.6Iu/ml、RF  小于20Iu/ml、CRP  30.6g/L、抗CCP4.2 Iu/ml。诊断为强直性脊柱炎，予以MTX、SAPA、扶他林、沙利度胺抗风湿等对症支持治疗。随访至今患者腰背、颈痛消失，颈、腰椎各方向活动度改善。

讨论：强直性脊柱炎（AS）多见于青少年，以中轴关节慢性炎症为主，也可以累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。典型病例X线表现为骶髂关节明显破坏，为常见的风湿性疾病之一。在我国的发病率约为0.25%，90%患者HLA—B27阳性。起病大多比较缓慢隐匿，男性多见，典型临床表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少 [1]。AS是一种慢性、进展性炎症，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，骶髂关节炎是本病最基本的病理改变 ，几乎发生所有的AS患者。活动期可以发热、厌食、乏力消瘦等，并有关节外表现虹膜炎，肌腱端附着点炎，心脏、肺、肾脏的累及[2]。根据1984年的强直性脊柱炎修改纽约标准[3]：(1)临床标准：腰痛、颈痛、僵三个月以上，休息无改善，活动改善；(2)腰椎、颈椎额状面和矢状面活动受限；(3)放射学标准：双侧骶髂关节炎》2级或单侧骶髂关节炎3－4级。分级1，肯定AS：符合放射学标准和1项以上临床标准；1，可能AS：(1)符合3项临床标准，(2)符合放射学标准而不具备任何临床标准。

误诊原因分析：（1）本病早期体征不明显，缺乏特异性。（2）医生在为患者诊治过程中，没有详细的询问病史和全面的体格检查（尤其是针对脊柱方面的体格检查），以至漏掉重要的病史和阳性体征，是误诊的原因之一。（3）临床医生，尤其是内科医生及年期医生医疗素质差，业务欠全面，对AS认识不够，概念不清，只注重专科诊断，未顾及到他科症状和体征；对本病分析不够全面透彻，缺乏综合分析能力，仅仅满足于一般的诊断；未及时请有关专科医生会诊和及时做相关检查，导致误诊［4］。

根据中山大学附属三医院的调查研究显示：AS平均延迟6年误诊率高达66.4%、易被误诊为类风湿性关节炎23.4%、腰肌劳损22.9%、椎间盘突出20.3%。[5]因此：在临床中遇到关节和腰背痛的病人，我们要认真询问病史，全面体格检查，注意行骶髂关节Ｘ线或ＣＴ检查,并差ＨＬＡ-Ｂ２７、ESR、ＣＲＰ，综合分析症状、体征和各项检查结果，以其早期诊断、有效治疗、控制病情进展，维持关节的正常功能，防止关节畸形，减少并发症，降低病残率。

参考文献：

[1] [3]叶任高 ，陆再英 ．内科学［M］6版．北京：人民卫生出版社 ，2004  901----905

［2］刘爱学，胡大伟．强直性脊柱炎误诊33例分析[J]．中国误诊医学杂志，2007，7（19）：4546．

［4］张淑娟，蔡小瑾．强直性脊柱炎误诊15例分析[J]．中国误诊医学杂志，2007，7（11）：2534．

［5］中国医学论坛报 [Ｊ].2004 34 (16)