如何提高降压药物的依从性（来源于心脏病学实践2010）

高血压是我国人群心脑血管疾病最重要的危险因素之一，被称为“沉默的杀手”。大量流行病学和循证研究证实，血压水平与心血管事件危险呈对数线性关系。随着血压升高，靶器官损害和终点事件危险亦随之增高，而积极降压治疗可有效降低心、脑血管事件的危险。在中国，高血压的发病率很高，据不完全统计在心脑血管事件中有50%与高血压相关，因此控制血压是预防心脑血管疾病发生、发展最重要的一个措施。大量的临床研究已证实，有效的降压治疗能预防心血管并发症，显著减少卒中、冠心病的发病率和死亡率。因此对于高血压患者，有效控制血压并使其达标已成为现代降压策略的核心。目前我国高血压患者血压控制并不理想，据2002年全国营养调查资料显示，老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%。虽然现有的降压药物能使90%以上的高血压病人血压降至正常，但目前高血压的控制率仍不理想。其中降压药物依从性差^[1～3]是血压得不到有效性控制的一个重要原因。

患者坚持服用降压药是确保高血压治疗成功的关键。但用药过程的遵从和坚持率低是导致高血压患者血压控制不佳的重要因素。提到降压药物依从性的问题，文献中常常会看到“ADHERENCE与COMPLIANCE”两个词汇。坚持服药被定义为由医生或医疗保健机构为病人处方药物依从的程度。所谓“坚持”经常与“遵从”互换使用，但坚持是目前首选的术语，因为它意味着病人和医生双方共同的责任。近年来，关于降压依从性的研究逐渐进入人们的视线^[6～9]，多种方法来衡量用药的依从情况，从病人自我报告到复杂的电子监控。这些措施一般分为三类：主观（例如，病人面谈分组），直接的（例如，测定体内药物含量分析），和间接（如计数药片，处方填报，药物使用的电子监测：Morisky服药行为量表）等。由于采用的评价方法、选择对象的年龄、种族等诸多方面的差异，各研究结果不尽相同^[10～12]，但所有的研究均提示提高降压治疗的依从性至关重要，降压治疗的坚持和持久性是有效控制血压的基石。有很多原因会影响降压的依从性：如病人有关，条件有关，治疗相关的，卫生系统有关和社会经济等诸多因素。下文将进行简要的概述。

一、降压药物依从性低的原因

（一）病人以及条件有关的因素

患者自身的性别、年龄与病程的长短；血压监测和自我管理情况；高血压知识掌握情况、对停药危害的认知程度等，均可显著影响患者的依从性。高血压无症状的特点是影响坚持和依从的重要因素，因为没有症状提醒病人疾病的严重情况，同时他们也不清楚持续的血压升高的后果和危害。此外，对高血压认知是影响的依从的另外一种因素，病人不了解高血压是一种长期性疾病，他们就不能长期坚持治疗。初诊的高血压患者^[13]较病程长的患者依从性差。其他因素还包括，如某些年龄人口特征通常更顺从治疗，女性患者、对相关并发症的威胁认识较深、对自身疾病重视程度高、疾病知识丰富的患者依从性较高；与此相反，则依从性低。社会经济地位好，病人参与治疗和疾病监测管理的，配合程度高并有较好的依从性。

（二）医生有关的因素

医师的作用是决定患者遵从用药方案和持久性坚持治疗的一个重要的因素^[14]。因为医生决定规定的降压方案，往往需要向病人说明治疗的必要性。已被证实影响高血压遵守医师相关的因素包括：良好的医患关系，帮助患者建立积极降压的意愿（剂量滴定的合理和联合治疗的方案），熟悉掌握药品费用和保险覆盖面的可用处方等。

（三）治疗相关的因素

治疗疗程的耐受性是影响坚持的首要因素。其他重要因素包括：方案的复杂性和持续时间；药物的不良反应与治疗成本。药物的不良反应是治疗中止另一个常见的原因。因为高血压本身常常是无症状，这可能会更加突显药物副作用的影响。例如：①低血压的出现：各种降压药物应用不当，均可以出现低血压及相应症状，必须及时处理，结合患者的情况调整药物剂量及种类，以免影响降压治疗的进行。钙离子拮抗剂(CCB)低血压反应较轻微，尤其是长效CCB；α受体阻滞剂易发生体位性低血压，尤其是老年患者首次用药的时候，服药以后应取平卧位。②咳嗽：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可使缓激肽的降解减少而有扩血管的作用，但会导致咳嗽，个别患者甚至无法耐受，将严重影响患者的生活质量。③其他不良反应：应用利尿剂和β受体阻滞剂的患者还可以出现高尿酸血症、糖脂代谢异常，利尿剂还可引起低钾血症而致心律失常。另外一些降压药物尚可引起疲乏、水肿、心率及节律的变化、抑郁和勃起功能障碍等不良反应，都严重影响患者的生活质量而使其依从性下降。不同降压药物疗效不同也影响用药的依从性：首先降压幅度影响患者依从性，若降压药物的降压幅度较低，则降压效果很难令人满意。其次达标率的高低影响患者依从性：在单药或联合应用时的达标率是衡量药物疗效的一项重要指标。达标率高，疗效值得依赖，则患者依从性较高；而达标率低，甚至有些组合(如ACEI和ARB的联合)还会使副作用增加，这些都可能使患者依从性的下降甚至导致患者的自我停药或换药。第三降压平稳性也影响患者依从性：对晨峰血压控制能力较差，血压波动大，均易发生心血管事件，依从性也必然下降。

（四）剂型与复杂的剂量等相关因素

尽管新的治疗战略能减少一些剂型、剂量的负担，有助于提高降压的依从性。但药物疗程复杂，所需药物数量都会影响依从性。复杂的药物疗法，多药和(或)多种日剂量，均使降压治疗难以坚持。随机对照试验证明血压达到目标往往需要 2种或更多不同的抗高血压药物联合。荟萃分析评估药物依从性（包括26个高血压治疗方案的研究）显示的平均服药剂量与依从性的关系，单剂为79%，2剂为69%，3剂为65%，4剂为51%。这些数据表明，剂型与剂量的复杂直接影响高血压患者的治疗依从性，提示减轻药物种类的负担与简化治疗方案有助于提高依从性。药物剂型差异亦然：

1.普通剂型患者依从性低，以CCB为例，普通剂型吸收快、起效快，可因血压骤降而反射性引起交感兴奋，进而带来心率加快等一系列的不良事件，因此患者依从性较差。

2.缓释剂型依从性仍不理想，采用缓释剂型的药物如硝苯地平缓释片等虽然作用较普通剂型长，但仍然未能达到24小时的作用时间，有些还需要2次/日的服药，因此仍可使血压产生波动。

3.真正的长效制剂或控释剂型依从性较好，保证药物平稳地释放，不会因药物作用而产生血压的波动。临床试验结果显示具有更高的依从性。

二、如何提高降压药物的依从性

没有单一的干预能有力改善高血压患者服用药物的行为，因为很多变数影响病人的用药行为。以往大量临床试验研究证实坚持服用药物，提高降压药物的依从性与风险减少是密切相关，研究显示坚持服药6个疗程对高血压管理是一种重要的挑战。多年来已受到许多文献关注。

（一）病人和医生的因素

许多方法对提高病人依从性是有益的。一些研究表明，要改善患者对高血压的知晓率可以增加坚持降压治疗，这可以通过使病人更了解自己的血压水平，增加病人了解无症状但慢性疾病的性质，在基础医疗保健专业人员耐心教育和自我管理，在一个初级保健设置辅导员可鼓励高血压病患者，通过更好地与病人沟通以实现血压达标。研究表明，高血压患者在了解药物治疗的必要性方能遵从他们的治疗。同时个体化了解依从性差的多方面因素，针对性干预改进服用降压药物行为似乎是最有效的方法。以患者教育为基础，加强对患者的教育，广泛深入地宣传高血压病及其治疗的相关知识，使患者充分了解到遵从医嘱、规律服药对疾病治疗的重大意义。值得一提的是“中国降压达标工程”——通过医生和患者对家庭血压的共同关注，在帮助高血压患者提高对疾病的认识、促进对患者血压的有效管理方面做出了一个良好的表率，较好地提高了患者的依从性。

虽然一直强调病人在提高降压药物依从性方面的重要作用，同时有必要考虑医生有关的因素，也会影响药物行为。迪马特奥等^[4]指出，医生的行为是一个关键因素，其决定病人的意愿和遵从医嘱的配合情况，密切定期的随访，医生给予患者足够的时间，让患者提出他们的问题、对治疗以及药物的疑问，对增强治疗的信心非常重要，使他们有机会与医生讨论治疗中的问题，作为一种克服依从障碍的手段并可明显改善服药行为。

（二）治疗方面的因素

剂量的复杂性、疗程及副作用是治疗有关的因素，对降压药物的依从性有最大的影响^[5]。利用电子监控研究证实应用降压药物日剂量与数量和坚持率成反比。因此应尽可能地应用长效制剂以代替需要的多次给药。尽管如此，研究显示单一长效药物只有50%～60%坚持率，布卢姆等^[15]对门诊的高血压患者（约21 723例）研究显示，应用血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）的坚持率最高（64%），血管紧张素转换后酶抑制剂（ACEI类药物，58%），钙通道阻断剂（CCB，50%）β受体阻滞剂（43%）和噻嗪类利尿剂（38%）。而且，对这组人群的持续观察（图16-1～图16-3），发现^[21]4年后不同类型降压药物的依从率没有明显的转变。

图16-1

图16-1  不同类型降压药物的依从率

图16-2

图16-2  不同类型降压药物的依从率

图16-3

图16-3  不同类型降压药物的依从率

最近的临床试验表明，有效的血压控制多数需要联合应用2种或以上抗高血压药物。美国和欧洲的指南^[16，17]也推荐2种药物联合使用为高血压患者的初始治疗。例如，血管紧张素转换酶抑制剂加钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）加噻嗪类利尿剂，血管紧张素受体阻滞剂（ARB）加噻嗪类利尿剂，所谓的A＋C或A＋D组合，作用机制不同的药物治疗作用可能累加、协同或互补；小剂量联合用药可减少单一用药时大剂量导致的不良作用。众所周知，药物都有副作用或不良反应，而且用药剂量越大其不良反应也越严重。多种药物的小剂量联合应用，既可获得好的疗效又可减少不良反应，保护靶器官；并用药物可钝化反调节，互相限制另一药物诱导的不良代偿；有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病；改善患者依从性与生活质量。因此我们需要各种机制的降压药进行联合治疗使血压达标。联合治疗可能增加遵从率和更好的坚持，以达到良好的耐受性。联合治疗还体现在心血管事件预后的改善，在目前没有更好、更全面的降压药物问世之前，高血压治疗还是提倡合理的联合用药。

近年来固定复方制剂^[18～20]又重新受到心内科医生的青睐。2种降压药物单丸组合俗称固定剂量组合，较2个独立的降压药物（自由组合药物剂）易于接受，可以更好地提高耐受性来实现更好的血压控制。相对于自由的药物组合，使用固定复方抗高血压药物是有显着的改善治疗遵守和持续性，并且对血压水平和报告的不良反应影响可能有利的趋势^[18]（尽管后者未获得统计学意义）。尽管目前这方面临床研究数量有限，有限的文献回顾提示固定复方制剂为防止高血压带来更多的心血管益处。同时，假设没有成本的劣势，应当鼓励在高血压的管理中，提倡使用固定复方制剂。

总之，影响因素的多元逐步回归分析结果提示，高血压病人的服药依从性取决于：病情分度、社区服务、血压分级。这个结果为提高高血压依从性提供了依据。首先，低危、中危的高血压病人是服药依从性不佳的高危人群，也是我们必须采取措施进行干预的对象。其次，改善治疗效果，加强社区医疗服务，如跟踪治疗，专业护理人员开展家庭随访，社区卫生院指导用药等对促进高血压病人的依从性有着重要意义。确切的降压疗效是提高患者依从性的根本。提高病人坚持服药的方法，通知高血压病人可能的风险与获益也是有效的方法。个体化地度身订造治疗方案。简化治疗方案，尽可能日一次给药；医生充分分析病人或家庭的信息疾病；提倡在家里自我测量血压的使用和改变不良的行为方式；建立降压提醒系统；高度重视副作用（即使细微），并准备及时改变药物剂量或类型；如果需要加强随访，尽可能地与病人对话，并解答他/她有关的问题；建立系统可靠的管理系统并提供不同患者负担得起的药物价格；必要时使用远程监护系统。这诸多措施都会显著增加降压药物的依从性。

（徐峰   孙英贤）