二、AIH的治疗
1．AIH治疗的适应症
AIH通常对免疫抑制治疗有应答，并且已经证明可以改善预后。治疗指征是炎症活动度，它反映了疾病进展的危险因素（表2）。实验室检查指标严重异常（血清AST≥10×ULN（Ⅰ级），或AST≥5×ULN伴γ-球蛋白≥2×ULN（Ⅰ级））；无力（incapatating）表现，临床急性恶化，暴发性表现；中度至重度的界面性肝炎、桥接坏死、多小叶塌陷等组织学改变（Ⅰ级）是治疗的绝对指征。
不具备绝对指征的患者是否需要治疗，应根据患者具体情况判断。由于AIH对免疫抑制剂应答较好，故对诊断明确者应积极给予治疗，但选择的药物和剂量需根据症状、血清转氨酶、γ-球蛋白升高的程度、组织学发现、所选择药物可能的副作用等进行调整，达到个体化治疗。
对无症状、炎症轻微患者可不治疗，但需要密切观察病情变化。对肝衰竭或暴发性表现而对免疫抑制治疗失败的患者应考虑肝移植。
2．治疗目标
AIH治疗的初级目标是症状的完全缓解，生化的完全改善和肝脏组织学的完全改善；最终目标是在没有药物治疗情况下，维持持续病情缓解。治疗目标包括几个阶段：（1）转氨酶的复常；（2）γ-球蛋白和IgG的正常；（3）组织学活动性的正常；（4）纤维化改善；（5）停药后仍维持持续缓解。在治疗的头3年约70％～80％的患者能达到临床、生化和组织学改善。若诊断正确，在治疗3～6个月临床和生化可正常，而组织学改善需要更长的时间。
3．传统的治疗方案
泼尼松单独或联合硫唑嘌呤仍是AIH的标准治疗（表3），两者同样有效，选择哪一个方案，主要是激素副作用的权衡。考虑到治疗的长期性，甚至部分患者是终身治疗，加用硫唑嘌呤而减少激素的剂量可能是明智的。
（1）诱导和维持缓解
在成人和儿童患者，传统的治疗应持续至病情缓解或治疗失败或部分应答或药物毒性发生。
泼尼松（龙）的维持剂量低于10mg/日，5～10mg/日或10mg/次、隔日一次。联合治疗患者单独硫唑嘌呤维持值得推荐，传统治疗诱导缓解后，糖皮质激素每月减量2.5mg直至停药，同时硫唑嘌呤增至2mg/kg/日，并长期维持。泼尼松（龙）单独治疗者在维持治疗阶段，可加用硫唑嘌呤2mg/kg/日，并将泼尼松（龙）每月减量2.5mg。UDCA可试用于泼尼松（龙）减量甚至撤药阶段。
推荐组织学改善后维持治疗应至少6个月，但停药复发率高，因此维持治疗应多长并无共识，但总的趋势是延长疗程达到长期病情稳定，控制疾病进展的目的。一项研究显示持续免疫抑制治疗4年者较2年或少于2年者，停药后持续缓解率高（分别为67％、17％和10％，）。Krawitt推荐对大多数患者长期治疗，对开始治疗时存在肝硬化的成人和儿童患者尤其是Ⅱ型AIH的儿童患者终身治疗。我们的经验支持长期治疗的观点。
（2）治疗终点
理想的治疗终点是解决了所有反映疾病活动性的临床、实验室和组织学表现。AST、γ球蛋白、IgG复常，结合组织学改善将停药后复发的相对危险度降低了3～10倍。然而实验室检查和组织学的恢复不能确保不会复发。有60％的患者在反映炎症的指标恢复正常情况下停药仍有复发。如有可能，应治疗至γ球蛋白、IgG复常。延长巩固治疗的时间也是减少AIH复发的重要因素。
（3）治疗应答
糖皮质激素单独或联合硫唑嘌呤治疗Ⅰ型AIH 18个月，65％的患者达到缓解，3年内，80％的患者获得缓解。85％治疗患者的期望寿命超过10年，74％为20年，这一生存状况与同地区年龄、性别匹配的一般人群具有可比性。有肝硬化的患者与无肝硬化患者均有相似的、很好的应答，两者应进行相似的治疗。停药后21％的患者维持长期缓解（停药随访中位数76个月）。
糖皮质激素可减轻或预防肝纤维化。一项研究随访了55±9月，56％的患者肝纤维化评分下降，在62±14月的观察期间，33％的患者纤维化稳定。糖皮质激素通过减轻肝脏炎症而改善了肝纤维化。
治疗效果不佳的预测因子包括诊断时年轻、抗-LKM1阳性、国际标准化比值（INR）延长、高胆红素血症和组织学活动性指数评分高等。
治疗结果可分为四类：缓解、治疗失败、不完全应答、复发。
a. 缓解
AASLD将缓解定义为没有症状，ALT≤2×ULN，肝活检无界面炎，可有非特异性的汇管区炎症、非活动性肝硬化或轻微活动性肝硬化。
b. 治疗失败
在标准治疗期间，尽管患者依从性好，临床、实验室或组织学不变或进展。治疗失败见于9％的患者。对这些患者应进一步对AIH的诊断进行评价，需排除慢性肝炎的其他病因。对持续疾病活动、进展、恶化导致失代偿肝硬化者，需要进行肝移植。
c. 不完全应答
经标准治疗，部分缓解而又没有达到完全缓解。由于90％的患者有望在3年内获得缓解，因此对这一亚组人群的治疗策略需重新评估，尤其是考虑使用新的免疫抑制剂。最终可能还是需要肝移植。
d. 复发
AASLD推荐的定义为转氨酶升高至3×ULN以上，同时乏力等症状重现。
乏力、关节痛、血清AST的升高是复发的征象。血清AST＞3×ULN的患者，组织学检查常伴有中度到重度的界面性肝炎。停止治疗6个月内50％的患者复发，停药3年80％的患者复发。复发者38％进展为肝硬化，14％可发生肝衰竭。复发后再次予先前的药物治疗可显著减少再次复发，但停药后6个月内仍有79％的患者再次复发。再次复发，再次治疗，药物相关的副作用增加，肝硬化的发生、因肝衰竭导致的死亡、或需要肝移植增加。成人和儿童患者停药后复发常见，需常规监测血清转氨酶、胆红素和γ球蛋白水平（Ⅱ级）。复发超过1次的成人患者需接受泼尼松联合硫唑嘌呤，或小剂量泼尼松，或硫唑嘌呤单独长期治疗（Ⅱ级）。
四、其他经验性治疗
目前AIH试验性治疗的新药主要来自移植领域（表4），初步研究发现有一定的作用，但目前均没有正式推荐使用。对难治患者或一线治疗不耐受患者，这些药物增加了治疗选择。但它们的应用尚缺乏足够的证据，存在不确定的风险，以及剂量的不确定、治疗人群的不确定，以及经验性治疗的费用增加等，应根据具体情况权衡利弊试用。
五、肝移植
肝移植是终末期AIH患者的唯一选择。在1998～2004年期间欧洲肝移植患者31169例，其中AIH患者占4％。需肝移植的患者大多是在治疗6个月没有获得应答的患者，以及持续治疗3年没有缓解的患者。
肝移植的长期预后很好，肝移植后5年患者和移植物的存活率为80％～90％，10年存活率为75％。肝移植后AIH的复发率为10％～35％，随访5年AIH的复发风险可高达68％。Manns和Bahr建议诊断复发的AIH的标准为：持续升高的转氨酶，明显升高的自身抗体滴度，免疫球蛋白升高，糖皮质激素依赖，肝组织学支持AIH的诊断并除外其他原因如HCV感染等引起的移植器官功能障碍。
