肝功能异常的临床分析

　　在我们的的临床工作和健康体检过程中，经常会遇到许多肝功能异常的情况，下面就肝功能异常的问题和各位同仁、各位读者朋友一起探讨。不足之处望多指教。

　　肝功能检查的常见内容，比较简单的一般包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。其中最常见的是转氨酶和胆红素的异常。

　　一、反应肝细胞损伤的酶：谷丙转氨酶和谷草转氨酶。

　　谷丙转氨酶和谷草转氨酶主要是反应肝细胞损伤的酶。谷丙转氨酶广泛存在于机体组织细胞中，但以肝脏最多，谷丙转氨酶主要存在于肝细胞的胞浆中;谷草转氨酶主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌、肾脏等，谷草转氨酶在肝细胞内有70%-80%主要在肝细胞的线粒体中。在肝细胞内谷草转氨酶的总量远远大于谷丙转氨酶的总量，正常的时候，血清中含量很低，但是当肝细胞受损时，谷丙转氨酶和谷草转氨酶便会释放入血，导致血清中谷丙转氨酶和谷草转氨酶的升高。当肝细胞损伤，而线粒体受损较轻时，肝功能化验会表现为以谷丙转氨酶升高为主，此时谷丙转氨酶远大于谷草转氨酶。而当肝细胞严重损伤时，肝细胞的线粒体受损，导致线粒体中的谷草转氨酶大量释放入血，此时肝功能的化验以谷草转氨酶升高明显，谷草转氨酶远远大于谷丙转氨酶。当肝功能进一步恶化，会出现肝细胞酶正常或者降低。此时已经进入肝衰竭的状态。

　　在人体的组织中，肝脏转氨酶含量最丰富，肝脏的损伤是血清转氨酶升高的最常见原因，血清转氨酶升高是肝细胞损伤的敏感指标。

　　在急性病毒性肝炎，谷丙转氨酶和谷草转氨酶均显著升高，可以达到正常上限的20-50倍之多，但以谷丙转氨酶升高为主，AST/ALT<1;如果谷丙转氨酶和谷草转氨酶同时升高，甚至谷草转氨酶大于谷丙转氨酶，提示肝细胞损伤严重，在急性重症肝炎，随着疾病的进展，可以出现胆红素升高而转氨酶降低，成为“胆酶分离现象”，提示肝细胞坏死严重，预后不良。

　　在慢性病毒性肝炎转氨酶轻度升高，一般谷丙转氨酶大于谷草转氨酶;在酒精肝、药物肝、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，并且AST/ALT>1。酒精肝因为对线粒体破坏严重，会使谷草转氨酶升高很明显，谷丙转氨酶可以正常;在肝硬化病人，代偿期时转氨酶可以轻度升高或者正常，与病情的轻重没有相关性;心梗时以谷草转氨酶升高为主，结合心肌损伤标志物可以判断。

　　谷丙转氨酶和谷草转氨酶为非特异性细胞内的功能酶，其血清浓度的升高也可见于肝脏疾病和心肌疾病以外的其他疾病。例如骨骼肌损伤、皮肌炎、进行性肌萎缩、休克、中毒性肝病、妊娠肝病，以及其他脏器梗死和胰腺炎等疾病。

　　二、反应胆汁淤积的酶：碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶。

　　碱性磷酸酶是一组酶的总称，来源于不同的组织(肝、肾、骨骼、肠、胎盘等)。正常血清中碱性磷酸酶主要来源于肝脏和骨骼。碱性磷酸酶的改变可以为各种病理原因，各种肝脏和骨骼的疾病;也可以是生理性的，如儿童生长发育期，妊娠两个月以后等。在临床中碱性磷酸酶升高大部分是由于肝脏和骨骼的疾病引起的。

　　碱性磷酸酶的升高在肝脏疾病中，60%是由于肝脏和胆道疾病引起的，各种肝内外胆汁淤积性肝病80%以上都有血清碱性磷酸酶的升高。其他的，如骨骼疾病、佝偻病、甲旁亢、风湿病、遗传性高碱性磷酸酶血症等。对于妊娠的女性来讲，怀孕2个月开始升高，分娩后恢复正常。

　　谷氨酰转肽酶主要分布于肝脏、肾脏、胰腺的细胞膜和线粒体，参与谷胱甘肽的代谢。血清中谷氨酰转肽酶主要来源于肝胆系统，肝内谷氨酰转肽酶合成增高或者胆管系统排泄受阻是，均可导致血清中谷氨酰转肽酶的升高。所以谷氨酰转肽酶是肝胆疾病的敏感指标。该酶的升高，见于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、肝癌、急慢性病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、药物肝、酒精肝等。酒精和某些药物均可诱导肝细胞生成谷氨酰转肽酶，从而导致谷氨酰转肽酶升高。

　　三、总胆红素和直接胆红素。胆红素的测定对于发现早期黄疸以及判断黄疸的性质有着重要的意义。

　　的主要来源是血红蛋白。正常细胞的为120天，衰老的红细胞经破坏和分解后，形成、铁和三种成份。此种呈非结合状态，即间接胆红素，当到达肝脏后，被所摄取，由胞浆携带至微粒体内，大部分胆红素经的催化，与葡萄糖醛基相结合，形成，即直接胆红素。由排泌入毛细胆管，与其它从肝脏排泌的物质形成胆汁，排入肠道。一部分进入肝肠循环。这就是胆红素代谢的基本过程。

　　当血清胆红素大于17.1微摩尔/升，但是有小于34.2微摩尔/升是成为隐性黄疸;在34.2-171微摩尔/升之间时，称为轻度黄疸;在171-342 微摩尔/升之间属于中度黄疸;大于342微摩尔/升时为高度黄疸。另外可以根据直接胆红素与总胆红素的比值可以判断黄疸类型。如果总胆红素和间接胆红素升高，直接胆红素与总胆红素的比值小于20%，提示溶血性黄疸;若总胆红素升高伴直接胆红素升高，直接胆红素与总胆红素的比值大于50%，就提示胆汁淤积性黄疸;如果三者同时升高，直接胆红素与总胆红素的比值在20%-50%之间，考虑肝细胞性黄疸。

　　以上就是我和大家共同学习的肝功能方面的一些问题，重点讨论了肝功能中反应肝细胞损伤的转氨酶(谷丙转氨酶和谷草转氨酶)、反应胆汁淤积的酶(碱性磷酸酶和谷氨酰转肽酶)、通过胆红素来判断黄疸的程度以及黄疸类型三个方面的问题。当然肝功能还有更多很重要的内容，比如总蛋白、白蛋白、前白蛋白、胆汁酸、胆碱酯酶等等，有机会再和大家一起学习。