心房纤颤的治疗——药物复律过时了吗？

       心房颤动（房颤）的处理包括药物及非药物治疗。非药物治疗主要是导管消融术，虽然导管消融近年来取得了长足的进步，且是一种根治性治疗手段，因此临床上越来越受到重视，但是由于房颤的发生机制很复杂，因此成功率不是很高，此外，复发率较高，手术技术难度较大，不可能像消融室上性心动过速那样普及推广应用。中国是房颤大国，估计房颤总人数在1000万以上，而消融量最多的2009年也大约1万左右，因此绝大多数房颤患者仍需要药物治疗。尽管目前应用的抗心律失常药物的安全性及有效性不是很理想，存在这样或那样的问题，以至不能于满足临床需要，但是抗心律失常的药物在目前乃至将来很长一段时间仍然是基本治疗。药物治疗包括复律及维持窦性心律；控制心室率、抗凝及治疗原发病。过去十几年里有不少临床试验比较节律控制与室率控制，如PIAF（Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation, PIAF），RACE（The Race Control versus Electrical Cardioversion, RACE）及AFFIRM（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management, AFFIRM）等。这些临床试验的结果基本相似，即节律控制并不优于心室率控制。这些结果出来后在学术界引起了极大反响，即房颤病人是否不需长期使用药物复律并维持窦性心律。如何客观地评价这些临床试验的结果？应当注意，询征医学的结果只能引证于相应的研究人群，不应当盲目扩大到所有房颤患者。以AFFIRM为例，该研究人群为老年人（平均年龄70岁），研究对象的临床病情比较重，多数为不容易转为窦性心律的患者。因此，目前多数专家认为：对于容易转律并容易维持窦性心律的一些阵发性及持续性房颤患者一定给予相应的复律治疗，而对于不容易转律或不容易维持窦性心律的患者不应当勉强。临床上常用的复律药物有以下几种：普罗帕酮为IC类抗心律失常药物，该药的优点是心外副作用较少，仅5%左右因副作用而停药，但有较强的心肌抑制作用，因此，不宜用于明显心功能不全者，也不宜用于急性心肌缺血者。对房颤患者转复及维持窦性心律的机率约30～50%。胺碘酮为III类抗心律失常药物，有强有力的抗心律失常特性，当其它药物无效时，使用胺碘酮可能有效。由于胺碘酮不抑制心肌收缩力并扩张冠状动脉，因此心力衰竭合并房颤以及冠心病合并房颤可以首选该药。胺碘酮转律及维持窦性心律的成功率约50-70%。胺碘酮的副作用在各类抗心律失常药物中是最高，主要为心外副作用，常见于甲状腺功能异常。心脏副作用常见于心动过缓，尖端扭转性室速的发生率约1%，常见于QT间期显著延长、心脏明显扩大、低血钾及心动过缓者。胺碘酮的副作用主要因含碘引起，新药决奈达龙的分子结构与胺碘酮相似，但不含碘，因而被誉为不含碘的胺碘酮。由于不含碘大大减少了由碘引起的甲状腺、肺、眼等副作用。此外，该药作用时间短，半衰期短。临床试验的结果显示对房颤的转律并维持窦性心律的作用与胺碘酮相似，当在心力衰竭患者，长期使用决奈达龙增加死亡率，因此心力衰竭患者合并房颤不宜使用该药。索它络尔具有II类及III类抗心律失常的电生理特征，是广谱的抗心律失常药物，对房颤的转律及维持窦性心律均有良好的效果，常用于年轻无心力衰竭患者。伊布利特（ibutilide）为新型III类抗心律失常药物,该药于1996年在美国FDA首先批准使用,直到2007年中国SFDA才正式批准上市。目前仅用于快速房颤及房扑的转律。该药的生物利用度低，故口服无效，只有静脉注射，首次1mg于10分钟内缓慢静脉推注，无效10分钟后重复1mg, 总量2mg。临床使用显示该药的复律成功率明显优于胺碘酮，可达80%，复律时间也明显快于胺碘酮。伊布利特的主要副作用是多形性室速，其中发生尖端扭转性室性心动过速(Torsase de pintes)的机率较其它药物高,约2-4%，女性、心力衰竭、低血钾及心动过缓者发生率明显增加。因此美国FDA推荐仅经验丰富的专科医生才能使用,用药前应准备好除颤器及心肺复苏；低血钾及基础QTc>440ms者禁用；静脉推入时应密切监测心率及QT间期，并做好急救准备。