心包腔穿刺术知情同意书

心包腔穿刺术知情同意书

患者姓名：___________  性别：______ 年龄：______  科室：_______ 

住院号：  ___________ 病床：______

临床诊断：心包积液

检查项目：心包腔穿刺术

检查目的：明确心包腔积液性质；进行排放心包腔积液；心包腔内注射药物等治疗。

本次检查/治疗可能出现的并发症：

    本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成；但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：

1. 麻醉药品过敏反应；

2. 心包填塞；

3. 损伤穿刺部位邻近组织和器官；

4. 诱发哮喘；

5. 低氧血症；

6. 气胸、皮下气肿及纵隔气肿；

7. 血胸与咯血；

8. 心包腔及软组织感染；

9. 结核播散或癌细胞种植；

10. 气体栓塞；

11. 心跳、呼吸骤停；

12. 心律失常；

13. 其他一些不可预料的后果等。

    以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和病人及其家属的共同责任。

患者、家属意见：

    患者或其家属对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查／治疗。若在执行检查／治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字：                                     家属签字：    

家属与患者关系：                               医师签字：