乳腺癌的临床路径

时间

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□      询问病史及体格检查

□      交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者

□      书写病历

□      开具化验单

□      上级医师查房与术前评估

□      初步确定手术方式和日期

□          上级医师查房

□          完成术前准备与术前评估

□          穿刺活检（视情况而定）

□          根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案

□          完成必要的相关科室会诊

□          住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□          签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□          向患者及家属交待围手术期注意事项

□          实施手术

□          术者完成手术记录

□          住院医师完成术后病程记录

□          上级医师查房

□          向患者及家属交代病情及

术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□      Ⅱ级护理

□      普食

临时医嘱：

□      血、尿、便常规，凝血功能，生化检查，

□      感染性疾病筛查

□      胸部X光片、心电图

□      乳腺彩超、钼靶摄片

□      血气分析、肺功能、超声心动、头颅、肝、肺CT、ECT等（据临床需要而定）

□      必要时行乳管镜、核磁检查

长期医嘱：

□  患者既往基础用药

临时医嘱：

手术医嘱：

在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术

□          术前禁食水，术前针应用

□          预防性抗菌药物应用

①     生理盐水针250ml

头孢硫咪  4.0

用法：静脉滴注

②     生理盐水针250ml

           头孢唑啉  4.0

用法：静脉滴注

③     生理盐水针250ml

           克林霉素  1.5

用法：静脉滴注

□          一次性导尿（必要时）

长期医嘱：

□          全麻术后常规护理

□          Ⅱ级护理

□          留陪

□          明日普食

□          腋窝引流计量

□          尿管接袋计量（必要时）

□          抗生素的应用（选择一种）

①生理盐水针250ml

头孢硫咪  4.0

用法：静脉滴注

②生理盐水针250ml

          头孢唑啉  4.0

用法：静脉滴注

③生理盐水针250ml

           克林霉素  1.5

用法：静脉滴注

□          止血药的应用（选择一种）

①     生理盐水针250ml

血凝酶2-4ku

用法：静滴滴注

②     卡络磺钠针 200ml

用法：静滴滴注

临时医嘱：

□          全麻或局麻术后

□          心电监护

□          吸氧

□          静脉输液

主要护理工作

□入院介绍

□入院评估

□指导患者进行相关辅助检查

□术前准备

□术前宣教（提醒患者术前禁食水）

□心理护理

□观察患者病情变化

□术后生活护理、疼痛护理

□定时巡视病房

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4-7天（术后第1日）

住院第5-9天

（术后第2-3日）

至住院第18天

（术后第4-12日）

主

要

诊

疗

工

作

□                    上级医师查房，注意病情变化

□          住院医师完成常规病历书写

□          注意引流量

□          上级医师查房

□          住院医师完成常规病历书写

□          根据引流情况明确是否拔除引流管

□          上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□          完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     普食

□     抗菌药应用同前

□     止血药应用同前

临时医嘱：

□     止吐 胃复安10mg（必要时）

□     止痛 双氯氛栓钠栓50mg（必要时）

□     停尿管接袋计量

□     静脉输液（必要时）

长期医嘱：

□     停引流计量

临时医嘱：

□     切口换药

□     根据患者引流量决定拔管时间

出院医嘱：

□     出院带药

主要

护理

工作

□     观察患者病情变化

□     术后生活护理

□     术后心理护理

□     术后疼痛护理

□     指导术后功能锻炼

□     观察患者病情变化

□     术后生活护理

□     术后心理护理

□     术后指导（功能锻炼等）

□     指导患者术后康复

□     出院指导

□     协助患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

□无  □有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名