正确看待介入治疗与药物治疗

    2005年3月16日JAMA杂志stukel等发表了题为“参加医疗保险的急性心肌梗死患者介入治疗与药物治疗强度的区域性变化对长期预后的影响”的文章。这是一项全国性的群体研究,回顾性分析了1994-1995年发生急性心肌梗死 (AMI)的65~99岁老年患者158831例,根据病人所居住地区介入治疗(30天内进行)与药物治疗的强度随访7年(平均3.6年)。基线资料是与医疗保险管理资料相联系。主要终点是远期生存率。结果显示,介入治疗和药物治疗均为最高的地区与最低地区相比,7年未调整生存率的绝对差异为6.2%,生存率都随介入治疗与药物治疗强度的提高而提高。但在药物治疗较高的地区,介入治疗强度的增加对生存率提高的获益并不明显。

   介入治疗与药物治疗均是AMI治疗的重要组成部分,该文对介入治疗仍是给予了客观的评价。 

   在该研究中根据Kaplan-Meier死亡率曲线,30天心导管手术几率最高地区的死亡率低于30天心导管手术几率最低的地区,但两者均显示了出院时β阻滞剂应用几率低地区的死亡率较应用几率高地区要高。由此看出介入治疗与药物治疗的重要性。

   该文的资料来源是1994-1995年,而近10年来,关于AMI的介入治疗与药物治疗的进展都非常迅速。 

   技术的改进与新器材(包括药物洗脱支架)的应用,新的抗栓药物,如氯吡格雷、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用,使经皮冠脉介入治疗(PCI)取得了更好的效果。  

   一些临床试验显示,接受PCI治疗者30天死亡率、再梗死和脑卒中的发生率低于接受溶栓治疗者,1年死亡率仍显著降低。而且PCI能降低心源性休克的发生率及高危患者的病死率。Zwolle等对395例;AMI患者平均随访(5±2)年的结果显示,PCI组死亡率、非致死性心肌梗死的发生率和因心衰、缺血住院率均低于链激酶溶栓组。但MERLIN试验比较317例溶栓失败患者的补救性PCI与保守治疗的效果,未能显示前者改善30天的生存率。PCI对远期预后、死亡率的影响尚等待更多的临床验证。  

   根据ACC/AHA/ACCP最新指南,如果AMI患者发病时间短(<3小时),而就诊距PCI时间;90分钟,或不具备PCI条件,应立即开始溶栓治疗。就诊至溶栓时间应<30分钟。对高危患者、心源性休克、溶栓有禁忌证者,心梗就诊至接受PCI的时间可在90分钟内完成者仍应首选PCI。

   近10年来,药物治疗的进展也很快,在溶栓治疗方面,包括加速的;90分钟输注治疗、阿尼普酶 r-PA、TNK-tPA的应用以及院前溶栓治疗的开展;在抗栓抗凝治疗方面,阿司匹林的应用更充分,氯吡格雷也在CLARITY和CURE等研究中显示了其对急性冠脉综合征(ACS)的早期和长期的益处,降低了心血管死亡、心梗或脑卒中发生的相对危险。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和低分子量肝素也得以广泛应用,后者的疗效与肝素相当或优于肝素,且应用方便,75岁以下无严重肾功能不全患者溶栓后可用其替代普通肝素治疗。  Stukel等的文章提及的药物治疗主要是β受体阻滞剂,而10年来大量的循证医学证据显示AMI患者使用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)明显降低了死亡与心血管事件的发生危险,已成为无上述两药禁忌证患者的常规治疗。

  2005年3月公布的CCS-2试验入选45000例AMI患者,评价在常规溶栓抗血小板治疗基础上早期使用β受体阻滞剂美托洛尔(静脉及口服)的安全性,发现使心律失常室颤明显减少。VALIANT研究说明了血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对心肌梗死患者的治疗与ACEI同等疗效,不能耐受ACEI或有心力衰竭者可选用ARB。他汀类药物在ACS中的应用近些年来也备受重视,MIRACLE研究已经提示,强化降低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)治疗可降低复发性心血管事件的危险。PROVE-IT研究提供了LDL-C降至70mg/dL以下的有力依据,因此ATP-Ⅲ指南进行了修改,将AMI列为极高危患者,强调了强化降LDL-C的重要性。 <BR><BR>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;可见,心梗药物治疗近10年来的进展是多方面的,这些治疗均有利于降低心梗患者近期、远期死亡与心血管事件的风险。药物治疗与介入治疗均很重要,需要合理地选择和联合应用,才能获得最好的效果,同时又减轻患者的风险与负担。 

   从Stukel等的文章也可看出,较年轻和低危患者接受介入治疗的可能性较大,而介入治疗在最高危患者中应用不足,从而影响了群体的疗效。介入治疗和药物治疗强度均较高的地区,死亡率均较低,而随着两种治疗模式强度的降低,生存率的改善就有变化,但不同的介入治疗强度组均可见到药物治疗增加所带来的生存率的改善。而药物治疗强度最高的地区,介入治疗没有使生存率得到相应提高。

   随着医疗技术的进展,心肌梗死患者的死亡率也在不断下降,如何合理利用医疗资源,既充分应用先进的医疗技术,又能针对患者的实际需要是十分重要的。应该根据本单位条件及技术力量的情况,合理进行有创血运重建的治疗,特别是针对高危患者,同时也需加强药物治疗。而对低危患者而言,在充分进行药物治疗的基础上,是否一定需要进行血运重建的介入治疗?获益到底有多少?费用/效益/风险之比是否有利?这些都是值得共同探讨和进一步研究的。