雷帕霉素洗脱支架临床应用新进展

    RAVEL试验作为全球第一个关于雷帕霉素药物洗脱支架(Cypher支架)的临床试验开始于2001年,其后6个月的造影结果显示,Cypher支架组的再狭窄率为0,而金属裸支架对照组为26%。
    这一具有非常显著性差异的结果引起心血管学术界的巨大轰动,从而掀起了新一轮关于药物洗脱支架的研究热潮,研究范围也逐渐扩展到复杂病变。
    目前已完成的关于Cypher支架的较大规模临床试验包括SIRIUS、C-SIRIUS、E-SIRIUS、New-SIRIUS和REALITY等。这些试验中入选患者病变的筛选标准较RAVEL试验明显放宽,其中包括弥漫性狭窄病变、小血管病变和分叉病变以及多个支架重叠使用等,研究结果则更令人信服。例如,New-SIRIUS研究结果显示,Cypher支架组9个月主要不良心脏事件(MACE)的发生率,包括死亡、心梗、靶血管血运重建率(TVR),以及再狭窄的发生率均明显低于金属裸支架对照组(MACE发生率:7.1%对21.6%,0.001;支架再狭窄发生率:5.1%对44.2%,0.001)
    今年3月ACC年会公布了REALITY试验的研究结果。该研究比较了Cypher支架和紫杉醇洗脱支架这两种不同的药物洗脱支架的临床疗效,结果显示,Cypher支架组和紫杉醇支架组8个月的MACE发生率分别为9.2%和10.6%,再狭窄发生率分别为9.6%和11.1%,但血栓形成发生率在Cypher支架组仅为0.4%,明显低于紫杉醇支架组(1.8%,0.05)。
    2005年5月召开的PCR会议公布了RAVEL试验4年的随访结果,显示随访期间无MACE发生率在Cypher支架组为78%(118例),对照组(金属裸支架)为65%(115例),P=0.04;靶病变血运重建率(TLR)分别为8.1%和26.6%(0.001)。研究提示,Cypher支架的远期预后明显优于金属裸支架,然而在死亡率方面,Cypher支架组中死亡13例,对照组死亡7例(P=0.21),其中非心源性死亡前者10例,后者3例(P=0.10),非心源性死亡在Cypher支架组增加是否与雷帕霉素药物洗脱支架有关,目前尚无结论,有待更多的临床随访结果。
    阜外心血管病医院自2002年10月开始使用Cypher支架,截至2004年12月,总计1043例(1128个病变置入1232个Cypher支架)接受Cyhyer支架治疗的患者临床随访时间超过6个月。在对Cypher支架使用的选择标准上已无限制,是目前国际单中心应用Cypher支架治疗复杂病变例数最多的医院,复杂性病变包括弥漫性狭窄病变(31.2%)、分叉病变(24.0%)、慢性完全闭塞性病变(13.5%)、支架再狭窄病变(11.7%)、冠状动脉开口病变(8.6%)以及左冠状动脉主干病变(2.7%)等。住院期间的结果显示,患者MACE发生率仅为1.92%,6~8个月的随访结果显示,MACE发生率为1.9%,均明显低于国际报道;6~8个月再狭窄的发生率为9.0%,与国际报道大致相同。

   我们的研究结果提示,对于复杂性病变,Cyhper支架仍具有十分良好的临床疗效,对于冠心病合并糖尿病的患者,以往使用金属裸支架治疗有较高的再狭窄发生率,应用药物洗脱支架亦可明显减少其再狭窄的发生率。例如,最新公布的BRIDGE注册研究显示,糖尿病患者(642例)6个月的MACE发生率为5.9%,TLR为3.3%;12个月的MACE 发生率为10.2 %,TLR为6.2%。
   总而言之,雷帕霉素药物洗脱支架临床应用以来,确实取得了良好的临床疗效,但也应保持清醒的认识。药物洗脱支架的主要作用是明显降低TLR,对于死亡和急性心肌梗死这两个最重要的指标,药物洗脱支架与金属裸支架的差异没有达到统计学意义,仍需要进一步临床研究。
   此外,由于置入药物洗脱支架后常需要加强抗血小板治疗,即同时口服阿司匹林和氯吡格雷9~12个月,而对于75岁以上的冠心病患者,上述药物长期联合应用的安全性尚无循证医学依据。