无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识

无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议专家共识

目前9种已知的、传统的心血管危险因素预测未来发生心肌梗死的可能性为90%，余下10%影响预测结果的危险因素仍在探索中。高尿酸血症（Hyperuricemia, HUA）常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因此长期以来被认为是代谢异常的一种标记。近30年来，关于HUA与临床预后的关系进行了多项大规模观察性研究，共有约40余万例以上的观察对象，采用多因素回归和COX风险回归模型分析，一致证实HUA是心血管疾病的危险因素。目前尚没有循证证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险，所以指南没有把HUA列为心血管疾病的独立危险因素。但鉴于高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防治的新途径。

2002年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出，对无症状HUA应根据心血管危险因素或并存的心血管疾病给予分层治疗。2009年我国发表《心血管疾病合并无症状高尿酸血症中国专家共识》，引起我医学界对高尿酸血症的重视，全国各地先后组织了多场讨论，吸引了多个学科的参与。通过讨论，达成如下共识，HUA是一种心血管危险因素，与心血管预后相关，应该给予干预。但无症状HUA治疗标准如何确定，如何选择治疗药物，临床医生对无症状HUA处理观点仍不一致。鉴于近1年来有关高尿酸血症的相关研究和荟萃分析陆续发表，中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织相关领域专家，重新就HUA和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行讨论，最终达成如下共识。

1  HUA的流行病学

从欧美发达国家的流行病学数据看，HUA的患病率随着国家经济水平的提高而增加，与糖尿病、高血脂症有着相似的流行趋势，提示HUA与生活方式密切相关。我国的流行病学资料支持这一推论。上世纪80年代初期, 方圻等调查显示中国男性HUA的患病率为1.4%，女性为1.3%^【1】。90年代中期以后调查显示男性HUA患病率为8.2%-19.8%，女性为5.1%-7.6%^[2]。10年间我国HUA患病率平均约增加了10倍。而且南方和沿海经济发达地区HUA的患病率较同期国内其他地区高^[3,4,5],应该与该地区生活水平提高快, 进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。

根据近年各地HUA患病率的报道，保守估计目前我国约有HUA者1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧。

2  与HUA相关的危险因素

尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为自身合成或核酸降解（大约600mg/d)，约占体内总尿酸量的80%；外源性为摄入嘌呤饮食（大约100mg/d），约占体内总尿酸量的20%。在正常状态，体内尿酸池为1200mg，每天产生尿酸约750mg，排出约800-1000mg，30%从肠道和胆道排泄，70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌酐清除率减少5%-25%，就可导致HUA。正常情况下，血液中尿酸盐饱和度为6.7mg/dl，人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。

HUA与年龄、性别、地区分布、种族、遗传、和社会地位都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有HUA史、静坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素和肾功能不全患者易发生HUA。

进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。

3  无症状HUA的诊断

3.1  诊断标准

正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平男>420umol/l(7mg/dl)或女>357umol/l(6mg/dl)，且没有痛风发作。

3.2  HUA的分型诊断

分型诊断有助于发现HUA病因，给予针对性治疗。HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿检测尿尿酸水平。

（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h，尿酸清除率（Cua, 尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸）<6.2ml/min。

（2）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h，尿酸清除率≥6.2ml/min。

（3）混合型：尿酸排泄超过0.51mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min。

考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率(Ccr)校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：>10%为尿酸生成过多型，<5%为尿酸排泄不良型，5-10%之间为混合型。

4  HUA与心血管疾病相关的机制

根据文献，目前认为HUA与心血管疾病相关机制包括如下方面：

4.1  尿酸盐对内皮细胞和平滑肌细胞的影响

尿酸盐可直接损伤血管内皮细胞，导致血管内皮功能紊乱，NO生成减少^[6]；尿酸盐可进入血管平滑肌细胞，促进平滑肌细胞增殖^[7,8,9]；尿酸盐作用于血管平滑肌细胞内过氧化物途径发挥促炎效应[10]，导致传输动脉管壁增厚，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾血管收缩。[11, 12,13,14]。

4.2  尿酸盐对血小板功能的影响

尿酸盐可激活血小板，促进血小板黏附、聚集、释放^[15,16]；激活血管内皮炎症介质，导致血管局部炎症反应，增加斑块的不稳定性^[17]。

4.3  尿酸盐对脂质代谢的影响

尿酸盐可促进低密度脂蛋白胆固醇过氧化，氧化脂蛋白导致血管内皮损伤，促进血管平滑肌细胞凋亡，进一步造成血管局部炎症反应，增加斑块不稳定性，参与炎症和血栓形成^【18】

5  HUA与心血管疾病的流行病学

5.1  HUA与心血管危险因素

5.1.1  HUA与高血压

1879年MOHAMED首次提出血尿酸参与高血压的发生发展，1889年Haig提出低嘌呤饮食可做为预防高血压的手段。1972年，卡恩等研究首次表明，血尿酸水平升高是高血压的独立危险因素^[19]。1973年克莱因等人证实黑人和白人血尿酸水平与收缩压具有线性关系^[20]。1990年后多个心血管流行病学研究一致证实血尿酸是高血压发病的独立危险因素^{[21，22，23]}，血尿酸水平每增加59.5umol/l，高血压发病相对危险增加25%。 2007年MRFIT研究显示，血压正常的高尿酸血症男性，连续随访6年后发展为高血压的风险，与没有HUA的男性相比，伴HUA男性的风险高出80%。2010年发表在《arthritis care and research》上的一篇meta分析，纳入18个前瞻性队列研究资料，共55607例成年人，再一次证实，即使校正了传统高血压危险因素，血尿酸水平每增加1mg/dl，高血压发病相对危险增加13%（95%CI，1.06-1.20），这种趋势在年轻个体和女性人群更显著。流行病学研究一致显示，血尿酸水平与高血压发生独立相关。

    临床研究发现[24]，原发性高血压患者90%合并HUA，而继发性高血压患者只有30%合并HUA，提示HUA与原发性高血压有因果关系。一项经典的动物试验证实高尿酸与高血压的因果关系[25]，该研究通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在7周内升高1.6mg/dl，收缩压随之平均增加2.2mmHg。但如果同时给予降低血尿酸药物如别嘌醇或苯磺舒，血尿酸正常，则血压不再升高，提示高尿酸与血压升高相关。 Feig等学者的研究表明，在新诊断的原发高血压青少年中，降低尿酸有降低血压的效果，从另一方面支持了尿酸可能是血管疾病的重要致病因素^[26]。

高尿酸血症致高血压的病理机制包括：尿酸盐进入血管平滑肌细胞，致平滑肌细胞增殖、激活局部肾素-血管紧张素系统，刺激各种炎性介质产生，导致血管收缩；高尿酸血症促进钠的再吸收^[27,28]；高尿酸血症常与胰岛素抵抗并存，胰岛素抵抗可能参与高尿酸血症高血压的发病机制^[29]。

5.1.2  HUA与糖尿病

长期HUA可破坏胰腺β细胞功能而诱发糖尿病。德国一项HUA患者资料分析发现，痛风患者最常见的合并症是糖尿病。两项研究提示长期HUA与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系。来自韩国和日本的两项前瞻性临床研究^[30，31]，共入选2951例中年HUA患者，随访6-7年，发现基线血尿酸水平>398umo/l者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比<280umo/l者增加78%。提示糖代谢和高尿酸血症之间可能存在某种关联^[32]。

5.1.3  HUA与高甘油三酯血症

国内外的流行病学资料一致显示血尿酸和甘油三酯之间有相关性^{[33，34，35]}。关于尿酸和甘油三酯关系的前瞻性队列研究目前只有一项^[36]，该研究随访8年，发现基础甘油三酯是未来HUA独立预测因素。

动物试验观察到，人工形成高尿酸血症鼠血甘油三酯水平明显高于血尿酸正常鼠^[37,38]，提示尿酸对血甘油三酯代谢有一定影响。但尿酸和甘油三酯之间相互影响的机制以及尿酸和甘油三酯之间的因果关系目前并不十分明确。

5.1.4  HUA与代谢综合征

代谢综合征的病理生理基础是高胰岛素血症和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗使糖酵解过程以及游离脂肪酸代谢过程中血尿酸生成增加，同时通过增加肾脏对尿酸的重吸收，直接导致高尿酸血症。代谢综合征患者中70%同时合并HUA， 因此代谢综合症之父Reaven教授提出将HUA纳入代谢综合征^[39]。

HUA常与代谢综合征各项指标伴发，如HUA患者中约80%合并高血压，50%-70%合并超重或肥胖，67%以上合并高脂血症。我国一项1600人的横断面调查显示^[40]，在我国代谢性危险因素人群中HUA的患病率男性和女性分别为20.58%和30.55%。HUA合并3种以上代谢性危险因素（肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症）的比例男性和女性分别高达76.92%和67.64%。

最新的研究表明，在代谢综合征中，HUA可先于肥胖，糖尿病、高胰岛素血症发生。台湾一项横断面研究，纳入20-49岁成年人28745例，发现HUA患者代谢综合征的发病风险男性增加145%，女性增加447%^[41]。一项非肥胖人群进展为代谢综合征的研究发现，HUA人群发展为代谢综合征的风险是正常尿酸人群的10倍^[42]。同时有证据显示，降低血尿酸水平可能会逆转代谢综合征状态^[43]。进一步证实了血尿酸是代谢综合征的独立危险因素。

5.2  HUA与心血管疾病

5.2.1  HUA与冠心病

⑴尿酸是冠心病死亡独立危险因素

芝加哥心脏研究^[44]、美国第一次全国健康与营养调查（NHANES 研究）^[45]和MONICA研究^[46]，校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后发现，无论性别，尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。血尿酸每升高59.5umol/l(1mg/dl)，死亡危险性男性增加48%，女性增加126%。血尿酸>357umol/l (6mg/dl)是冠心病的独立危险因素，血尿酸>416.5 umol/l (7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素^[47，48]。

对于已确诊冠心病患者，Bickel等[49]发现血尿酸>7.5mg/dl（433umol/l）人群的死亡率是血尿酸<5mg/dl (303umol/l)人群的5倍，多因素分析证实血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素。

对于有心血管事件高危因素的患者，PreCis研究发现，尿酸每升高1 mg／dl，死亡率即增加39%^[50]。校正多种心血管危险因素后，血尿酸水平持续预测死亡风险（风险比为126%）。

⑵尿酸是心血管事件的独立危险因素

4项大规模前瞻性临床研究：MRFIT研究^[51]、PIUMA研究^[52]、Rotterdam队列研究^[53]和美国worksite研究^[54]，均显示血尿酸水平是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素，血尿酸升高86umol/l预测心血管事件的能力高于总胆固醇升高1.078mmol/l和血压升高21.3mmHg。但MONICA研究认为血尿酸并不能预测急性心肌梗死和心绞痛发病。

    最近我国台湾Wen-Harn Pan等对41879例男性和48514例女性随访8年，结果显示血尿酸同样是我国普通人群、低危和高危人群全因死亡、总心血管事件和缺血性脑中风的独立危险因素^[55]。

“老年收缩期高血压研究”数据分析显示，血尿酸是该人群所有心血管事件的独立危险因素。血尿酸水平在最高四分位数比最低四分位数的患者心血管事件增加32%。随访12个月，血尿酸每增加1mg/dl，心血管事件的风险增加约72%^[56]。

2010年发表一项HUA与冠心病的meta分析结果显示，显示HUA与冠心病发病和死亡仅呈弱相关，去除潜在混淆因素后，冠心病发病和死亡相对风险分别增加9%（95%CI：1.03-1.16）和16%（95%CI:1.05-1.19）。亚组分析显示，这种关系仅见于女性，男性冠心病的发生与血尿酸没有相关。

由于目前研究结果的差异，仍不能把尿酸作为冠心病的独立危险因素，尿酸是否为女性发生冠心病的独立危险因素值得进一步探讨。^[57]

5.2.2 HUA与脑卒中

共有16个前瞻队列研究对HUA与脑卒中的关系进行了探讨，238449例成年人纳入研究，对16个研究的荟萃分析结果显示^[21]，HUA与脑卒中发病率和死亡率均显著相关，校正目前已知的心血管危险因素如高血压、糖尿病、血胆固醇水平后，血尿酸水平仍与脑卒中的发病率和死亡率密切相关，发病和死亡的风险比（RR）分别为1.47（95%CI：1.19，1.76）和1.26(95%CI：1.12，1.39)。提示HUA为脑卒中独立危险因素^[58]。

5.2.3 HUA与外周血管疾病

最近发表的临床研究显示^[59]，高尿酸与外周动脉粥样硬化呈弱相关，高尿酸作为外周血管病的独立危险因素，其风险比为1.23，但其95%可信区间很宽，在0.98-1.54之间。目前仍不能认为HUA是外周血管疾病的独立危险因素。

5.3  HUA与肾脏损害

尿酸与肾脏疾病关系密切。高尿酸血症导致的肾脏病变主要包括慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾结石。其机制除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症使肾损害加重外，流行病学调查和动物研究显示，尿酸可直接使肾小球入球小动脉发生微血管病变，导致慢性肾脏疾病。有报道尿酸性结石占肾结石的5%-10%，欧洲透析移植协会资料显示，尿酸性肾病占终末期肾衰竭患者的比例为0.6%-1.0%^[60]。

日本两项大规模前瞻性研究证实尿酸与肾脏病变发生发展相关。血尿酸>8.5mg/dl (476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl (298umol/l- 381umol/l)者增加8倍^[61]。血尿酸男性≥7.0mg/dl (420umol/l),女性≥6.0mg/dl (357 umol /l)终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍^[62]。

最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实，血尿酸每升高1mg/dl，肾脏病风险增加71%，肾功能恶化风险（GFR下降3ml/min/1.73ml/年）增加14%^[63]。与血尿酸正常人群相比，血尿酸在7.0-8.9mg/dl人群新发肾脏疾病的危险增加2倍，≥9mg/dl人群新发肾脏疾病风险增加3倍^[64]。另一项研究显示，血尿酸对女性肾功能的影响更严重，基线血UA水平>480 umol/l与 UA水平<300 umol/l的人群比较，2年内肾衰竭的发生危险在男性增加2.9倍，女性增加达10.0倍^[65]。提示女性HUA值得关注。

上述研究多观察基线肾功能正常人群，仅有少量研究观察了尿酸与肾功能恶化的关系，最近研究显示，血尿酸与肾衰竭的关系仅发生在基线肾功能正常人群，而对于基线肾功能已经受损人群，血尿酸与肾衰竭进展没有相关关系^[19]。

    一项小规模随机对照临床研究探讨降尿酸治疗对延缓肾脏病变的作用，应用别嘌醇100-300mg/d一年，与未用药组比较，血肌酐增长率降低50%。间接提示高尿酸血症与肾功能损害进展有关^[66]。

5.4 HUA与心力衰竭

血清尿酸水平对于判断心力衰竭患者的预后有重要价值。大量研究表明，心力衰竭患者血尿酸水平升高，且随着心衰病情的进展，HUA的发病率增加^{[67，68，69]}。

    多项研究显示，HUA是急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标^[70，71]。日本心力衰竭注册研究，随访2.1年，结果显示心力衰竭患者伴有HUA的患病率为56%，校正多种影响心力衰竭预后的危险因素后，血尿酸升高仍是全因死亡和心源性死亡的独立预测因子，其风险比分别为1.413（95%CI：1.094-1.824）和1.399（95%CI：1.02-1.92）。 ^[72]。

无论对重度心力衰竭还是轻中度心力衰竭患者，研究显示，血尿酸水平是心力衰竭患者死亡和预后不良的强预测因子，独立于肾小球滤过率或脑利钠肽（BNP）^[73]，与高敏C-反应蛋白呈正相关[74]。心肌细胞分泌的尿酸量与心力衰竭的严重程度增加成正比^[73]。心力衰竭患者血尿酸水平升高的原因，有研究认为与衰竭心脏黄嘌呤氧化酶生成增加，心肌细胞产生UA增多有关，也与肾灌注减少、肾功能损伤、尿酸排泄减少有关。

6 无症状HUA药物治疗相关临床研究

目前对无症状HUA合并多种心血管危险因素或心血管疾病时是否给予降尿酸治疗，还没有一致意见。降尿酸治疗能否成为一个降低心血管终点事件的有效措施还缺乏高质量循证证据，目前多集中于别嘌醇降低血尿酸对心血管的获益，有限的研究如下。

6.1  降尿酸治疗与心血管事件

LIFE研究和GREACE研究间接提示了药物降低血UA水平对心血管终点事件的影响。但LIFE和GREACE研究都不是专门评价降低血UA水平对心血管疾病预后影响的研究。

一项别嘌醇干预随机对照研究^[75]，入选169冠状动脉旁路移植术患者，探讨术前接受别嘌醇治疗对手术预后的影响，结果显示，与未应用别嘌醇比较，别嘌醇组术后心脏功能改善、死亡率降低，但非致命性并发症增加。

6.2  降尿酸治疗与高血压

Kanby等入选48例肾功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，HUA者给予别嘌醇300mg/d 3个月，结果显示血压、血尿酸和肌酐清除率在应用别嘌醇组明显改善^[76]。

    一项随机双盲安慰剂对照交叉研究，入选30例新诊断的I级高血压合并轻度HUA的青少年患者，交叉给予别嘌醇400mg/d和安慰剂四周，结果显示别嘌醇治疗与安慰剂比较可明显降低血压（收缩压6.3 vs 0.8mmHg，舒张压4.6 vs 0.3mmHg），接受别嘌醇治疗的患者2/3血压恢复正常^[77]。

一项研究入选60例中青年初发原发性1级高血压合并高尿酸血症患者，治疗4周，与未用别嘌醇比较，别嘌醇组（600mg/日）血压降至正常的比例更大（62.1%vs6.7%）^[78]。

降尿酸药物是否可作为一种新的降压药物用于临床，还需大规模临床研究证实，是否适用于长期高血压合并HUA患者仍需要进一步探讨。对于长期HUA，血管壁已经发生动脉硬化并形成高血压，此时的高血压已成非尿酸依赖性，即使应用降尿酸药物，也不会产生明显的降压作用。因此，HUA应早期发现早期干预。

6.3  降尿酸治疗与心力衰竭

    一项随机对照研究共入选80例心衰伴高尿酸血症患者，对照组40例给予标准抗心衰治疗，另外40例在对照组基础上加用别嘌醇300mg/d，结果显示别嘌醇组在NYHA分级、左心室射血分数、左心室舒张末期内径、6分钟步行时间改善情况均优于对照组，差异有统计学意义^[79]。

George等回顾分析25090例心力衰竭合并高尿酸血症患者，发现痛风发作患者因心力衰竭再住院风险增加63%，死亡风险增加106%，应用别嘌醇治疗30天以上，因心衰死亡风险降低31%，全因死亡风险降低26%^[80]。

Farquharson等对伴有高尿酸血症的慢性心力衰竭患者给予别嘌醇治疗，发现别嘌醇可改善患者血管内皮依赖性舒张功能，其机制与别嘌醇减少尿酸生成、抑制氧化应激有关^[81]。

L. Wei等入选4785例心力衰竭患者长期服用别嘌醇，结果显示与低剂量（300mg/日以下）相比，服用高剂量（300mg/日以上）别嘌醇患者因心衰死亡风险更低^[82] 。Struthers等根据英国心衰注册数据系统，回顾分析别嘌醇治疗的获益，入选1760例心力衰竭患者，发现大剂量（300mg/日以上）别嘌醇治疗4年以上，可以将高尿酸心衰患者的住院率和病死率降至正常尿酸浓度患者的水平，安全性良好，而小剂量（300mg/日以下）别嘌醇使用4年却使死亡风险增加104%^[83]。提示在降尿酸治疗达标的基础上，别嘌醇治疗可能使心力衰竭患者获益。

6.4  降尿酸治疗对肾功能的影响

我国一项病例对照研究入选52例慢性肾病合并高尿酸血症患者，使用100-200mg别嘌醇12个月，与未应用别嘌醇比较，别嘌醇组血尿酸水平、肌酐及尿素氮水平、血压水平、肾功能恶化发生率较对照组均明显下降^[84]。另一项我国进行的随机对照试验，入选98例高尿酸血症的慢性肾脏病患者，别嘌醇剂剂量为100-200mg/日，随访6个月，结果显示，与未用别嘌醇比较，别嘌醇组收缩压、舒张压显著下降，肾功能较基线显著改善^[85]。

越来越多的证据支持，肾功能不全患者采用降尿酸治疗可改善慢性肾脏疾病患者肾功能的恶化程度，或减慢其恶化速度^{[86，87，88]}。但目前研究均为小规模人群，降尿酸治疗对肾脏的获益尚需在大规模人群进行随机对照研究证实。这种获益与血尿酸降低有关，还是与别嘌醇应用有关，仍需进一步探讨。

7  无症状高尿酸血症的治疗建议

7.1  改善生活方式

2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。

（a) 健康饮食。已有痛风、HUA、有代谢性心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主（表1），严格控制肉类、海鲜和动物内脏等丙类食物的摄入，中等量减少乙类食物摄入，进食以甲类食物为主。

表1  100克食物中嘌呤的含量

7.2  积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素

2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议中强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。

7.3  HUA患者避免应用使血尿酸升高的药物

如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。

7.4  降低血尿酸的药物

7.4.1增加尿酸排泄的药物

7.4.1.1 抑制肾脏对尿酸的主动再吸收

包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者，苯溴马隆对于Ccr<20ml/min的患者禁用。用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr<60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。

注意事项： a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。 b.注意监测肝肾功能。 c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌症。

7.4.1.2 碱化尿液

碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可用碳酸氢钠3-6g/d，分3次口服，将尿PH维持在6.2-6.9范围最为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿PH超过7.0易形成草酸钙及其他类结石的形成。

7.4.2 抑制尿酸合成 —黄嘌呤氧化酶抑制剂

代表药物为别嘌醇。实验室研究表明，别嘌醇具有降尿酸外作用，能够减少血管氧化应激^[89]，改善血管内皮功能^[90]，降低炎症分子在体外的表达^[91]。

别嘌醇片：用法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6岁以内每次50mg，一日1～3次；6～10岁，一次100mg，一日1～3次，剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。

别嘌醇缓释胶囊（奥迈必利），采用膜控缓释微丸技术，缓慢非恒速释放，毒副作用低，疗效稳定。用法：一天一粒(250mg)，维持有效血药浓度时间为20-22小时。儿童用药剂量可酌情调整。常见的不良反应为过敏（皮疹）和胃肠道反应。

别嘌醇可用于Ccr>15ml/min 的肾功能不全患者。别嘌醇对不宜使用促尿酸排泄药物的轻中度肾功能不全或有泌尿系统结石的患者适用。

注意事项：

a.服用期间需要多饮水，碱化尿液。

b.服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。

c.严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。

7.5  2006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中指出，HUA患者如发作痛风，应积极给予抗炎镇痛药物治疗，但不需停用原用降尿酸药物。

综上所述，《心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识》对无症状HUA患者提出治疗建议如下：

（1）HUA治疗目标值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)。

（2）体检时常规进行血尿酸检测，尽早发现无症状HUA。

（3）所有无症状HUA患者均需进行治疗性生活方式改变；尽可能避免应用使血尿酸升高的药物。

（4）无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值>8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl给予药物治疗。

（5）积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。

（6）别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶使UA产生减少，不加重肾脏负担，适用于不宜使用促尿酸排泄药物的轻中度肾功能不全合并HUA患者。

无症状高尿酸血症合并心血管疾病治疗流程图

生活指导包括生活方式改变和危险因素控制。心血管危险因素和心血管疾病包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常。