中国心血管疾病患者运动性猝死和心血管事件预防专家共识

 目录 
1．    背景及目的 
2．    运动分类 
3．    体育运动对心血管疾病的防治作用 
4．    一般人群参加剧烈运动前的筛查 
5．    心血管病患者参加运动前的评估及运动建议 
(1)    先天性心脏病 
(2)    获得性心脏瓣膜病 
(3)    心肌病、心肌炎、心包炎 
(4)    马方综合征 
(5)    高血压 
(6)    缺血性心脏病 
(7)    心律失常或潜在心律失常 
  
一．背景及目的 
    体育运动能够减少心血管疾病的死亡率，增强体质、提高生活质量，是一种预防和治疗疾病有效的、低成本的生理方法。然而，运动时猝死常常是潜在心血管病患者的首发表现,不同心血管病患者运动的耐受性不同，某些患者剧烈运动将大大增加急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死（SCD）发生的瞬时风险。为指导心血管病患者合理运动、减少心血管疾病患者运动猝死和预防心血管事件，中华医学会心血管分会、中国医师学会心内科医师分会和中国生物医学工程学会心律学会和国家体育总局体育科学研究所组织心血管病专家和体育科学研究专家撰写了本共识，为医务人员提供一个审慎的、实用的文件。  
    本共识根据意大利 “预防和治疗心血管疾病的运动处方”、“年轻运动员运动前的筛查以预防心脏性猝死”、“ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南”、“心血管疾病运动员参加竞技性体育运动的推荐意见--欧洲心脏病学会心脏康复和运动生理学和心肌与心包疾病专家组共识”、“心肌病、心肌炎和心包炎患者参加竞技性运动和休闲运动的推荐意见”、“ 运动与急性心血管事件-将风险纳入视野：美国心脏学会和临床心脏病学会关于营养、体育活动的科学声明”、“ 心律失常患者参加休闲性和竞技性体育运动的推荐意见”、我国有限的研究资料和专家意见制定。本共识将介绍体育活动在心血管病一级预防和二级预防中的作用、剧烈运动的心血管并发症及其病理生理基础、不同患者人群的心血管事件的发病率和针对减少这些事件发生的评估策略和预防措施。  
    本共识主要关注的人群是年轻人和成人，进行职业性、业余性或娱乐性体育运动的心血管病患者。专家组的目的是希望能够合理评估运动的风险和获益，并非要简单的限制体育运动。随着2008北京奥运会的举办，全民健身已成为一种时尚。本共识的实行，将能够增强体育运动的安全性，减少心血管事件的发生，特别是心源性猝死，降低医疗成本，增加医疗效果。  
    鉴于缺乏系统的体育运动对心血管疾病的病理生理过程和临床进展影响的研究，关于训练和运动与心血管疾病的恶化和死亡风险的关系的科学证据不足，而本共识即建立在这些证据上。因此，存在一定的局限性，在应用时需谨慎，建议尽量个体化处理。同时也提示需要进行这方面的研究工作，有利于共识的完善。 
二．运动分类  
    体育活动和体育锻炼是指由于骨骼肌收缩使身体运动伴随能量的消耗。相反，体育训练指规律的、有组织的、目标是提高或维持体能的体育活动。体能指一系列的能力(柔韧性、肌力、体态和心肺功能) 与进行体育活动的能力和减少心血管性死亡率和发病率相关。  
    大多数运动相关心血管事件的研究为青年人和成人参加运动中剧烈运动的相关事件。剧烈运动通常是指绝对运动水平在6个代谢当量（METs）以上，即平均摄氧量为21 mL •kg-1 • min-1。6个运动当量大约是慢跑所需要的能量。  
    6个METs是一个任意阈值，没有考虑到心肌供氧与需氧之间的平衡关系，实际上，心肌对氧的供求平衡比绝对耗氧量对最大运动能力的意义更大。所以，即使运动水平<6 METs，心血管功能不全患者和老年人的心血管系统仍会承受相当大的压力。运动及运动量分类见表1。 
表1运动分类 

a身体冲撞风险 
b晕厥发作风险 
三．体育运动对心血管疾病的防治作用  
    流行病学、临床和实验室研究均证明体育运动能够减少心血管疾病的死亡率，增强体质、提高生活质量。并且，体力活动还可以显著减少心血管病危险因素如肥胖、高脂血症及糖尿病等。因此，体育活动是一种预防和治疗疾病有效的、低成本的生理性方法。近年来，北美和欧洲心脏病学会出台了许多建议体育活动预防和治疗心血管疾病的文件。我国目前尚无这方面的文件，但是，我们可以借鉴欧美的经验，了解体育活动对心血管系统的益处，同时分析其潜在的风险，进而作出防范措施。  
    大量事实证明，缺乏运动的生活方式能够使心血管疾病的总发病率和总死亡率增加。另外，估计去掉这一危险因素可以使减少15–39%的心血管病、33%的中风、22–33%的克隆氏病及18%的继发于骨质疏松症的骨折。因此，缺乏运动的生活方式成为心血管疾病的主要危险因素。而且是预测一般人群死亡率的重要因素。运动耐量减低与心血管病死亡率的增加显著相关。缺乏运动带来的损害的生物学机制尚不清楚。可能是对心血管系统的直接作用和加重心血管病主要危险因素的作用。  
    由于难以进行随机、对照试验，目前大多数有关体育活动有益于心血管疾病的资料来源于体育训练对心血管疾病危险因素作用的观察研究和经验研究。然而，事实表明体育活动无疑可以减少心血管疾病的发病率和死亡率。 
（一）.体育运动对心血管疾病的一级预防  
    几项大的流行病学评价了通过规律的体育运动能够改善运动能力进而减低心血管病总死亡率。这些研究报道，不管最初的运动水平如何，运动后总死亡率减少了50%。而且，这些患者为高危患者，即患者基础情况下轻微活动和低运动耐量，结果通过运动训练计划获得了显著改善，死亡率显著降低。随后的大规模研究表明规律的体育活动可以改善患者的预后，即改善了患者的生存率，尽管患者存在高血压、超重、高胆固醇血症和糖尿病等危险因素。进一步研究明确显示体育活动显著降低女性患者的心血管病事件，轻-中度运动量对老年人有益。  
    推荐健康人一级预防和健身运动量应为轻-中度的运动（约3-6MET），必须是动态的运动。这些运动应该能够增强肌力和增强关节的功能。哈佛女毕业生健康研究发现4200 kJ/周(相当于每天运动30 min,每周4–5 天)的系统锻炼能减少20%的死亡率。中等量的运动能最大限度的减少死亡率，相当于每周快走3–5 h 、慢跑2–3 h 或赛跑1–2 h 。 
（二）. 体育运动对心血管疾病的二级预防  
    资料来源于小规模的研究，但有一些进行心脏康复训练的缺血性心脏病的荟萃分析资料。荟萃分析的结果显示与对照组相比，参加训练的人群总死亡率减少20%，心血管病死亡率减少26%；单纯体育运动的训练与附加另外内容的训练之间没有差别。  
四．一般人群参加剧烈运动前的筛查  
    运动猝死常常是潜在心血管病患者的首发表现，这些患者一般无临床表现。剧烈运动前应该进行医学评估以发现那些尚无症状的有生命危险的心血管病患者，预防心脏性猝死。筛查流程如下： 

五．心血管病患者参加体育运动前的评估及运动建议  
    鉴于竞技体育运动独特的压力和组织方式，心血管疾病的患者通常无法通过独立判断来评估竞技运动职业的全部风险。所以，专家组认为，医生有伦理和医学上的责任告知患者竞技运动所固有的风险，当心血管风险异常升高时，医生最后的决定应以阻止心血管事件的发生和减少疾病进展风险为准则。保证心血管病患者安全是医生的终极目标。  
    对于休闲运动，心血管病医生应对心血管病患者进行全面评估，推荐合理的运动方式，避免高风险运动项目，使患者既可通过运动增强体质，又可减少心血管事件的发生，减少运动相关的猝死发生率。  
    对心血管病患者依据相关指南进行规范治疗，既要考虑疾病本身又要考虑到运动的特殊性。Β阻滞剂对多种心血管病的的猝死预防有明确效果，但是，要考虑到参加运动时患者的耐受性，注意调整用药剂量。 

（一）.先天性心脏病  
    先天性心脏病患者（CHD）参加竞技运动，身体和精神两方面处于应激的上限。关于CHD患者参加训练和运动的的文献有限，所以最好采取保守的态度。一般认为，儿童CHD患者的运动耐量优于成人，动态运动比静态运动更适合。有些疾病由于疾病的严重性/复杂性和发生严重心律失常的倾向，不能参加体育运动，包括艾森门格综合征，继发性肺动脉高压，单心室，冠脉异常，埃布斯坦综合征，大动脉先天性转位纠正术后等导致的大动脉转位纠正术后。 
评估  
    评估内容见表2。其中超声心动图应检查肺动脉压力峰值。带有心肺功能检测仪的踏车或平板运动试验测定心脏运动耐量最好。运动试验应该标准化（如布鲁斯方案）并包括记录心电图（ECG）、最大心率、血压和可能的气体分析及摄氧量（VO2max）。  
个别患者所需特殊检查 核磁共振成像（MRI）在了解功能和结构两个方面均非常有用，特别是超声显示不佳时。如果患者有心律失常的病史或者某些疾病心律失常很常见，那么，应做24小时动态ECG和运动试验检查。在某些情况下，如怀疑肺动脉高压，但是通过其他方法无法确诊时，应进行心导管检查。 
随访和再评估  
    应该密切随访患有CHD的竞争性运动员，根据临床情况，每6-12个月，对这些运动员进行心脏结构的再评估。根据患者的病情和疾病的进程，每2-3年应进行一次全面的评估。 
推荐意见 
运动建议见表2。 
表2 CHD患者参加竞争性运动的建议 

ECG，12导联心电图；ET，运动试验；Echo，超声心动图；PE，体格检查；24h Holter，24小时动态ECG监测；EＴ，运动试验；ＭＲＩ，核磁共振成像 

（二）.获得性心脏瓣膜病 
1.二尖瓣狭窄  
    二尖瓣狭窄（MVS）患者剧烈运动引起的心率增加和心输出量增加可以显著增高肺动脉压甚至可导致急性肺水肿。二尖瓣狭窄的远期并发症是左房血栓导致的血栓栓塞，常常发生在房颤和左房扩大之后。长期体力活动可致肺动脉压反复增加。 
评估  
    MVS评估内容见表3.超声心动图可以测算瓣膜开口面积，发现钙化和评估乳头肌功能。在三尖瓣存在返流的情况下，多普勒超声可以评估肺动脉收缩压，甚至可在运动中或者运动后进行评估。运动试验（或心肺功能测定）可以帮助了解血流动力学状态和心律失常（特别是AF）的情况。侵入性检查，例如Swan–Ganz导管技术,仅应用于特殊情况及因治疗目的需要精确评估肺动脉血压的患者。在运动中肺动脉收缩压>80mmHg的患者，随着病程延长，可能逐渐对右室产生严重的不良影响。 
分类 
按MVS的严重程度可分类如下： 
(i)    轻症=瓣膜开口>1.5 cm2-2.5cm2，肺动脉收缩压<35mmHg，且平均梯度≤7mmHg； 
(ii)    中等=瓣膜开口1.0 cm2-1.5cm2，静息肺动脉收缩压在35-50mmHg之间，平均梯度8-15 mmHg。 
(iii)    严重=瓣膜开口<1.0 cm2，静息肺动脉收缩压>50mmHg，平均梯度>15mmHg。 
推荐意见 
运动建议见表3 
　　严重MVS如果没有禁忌症可进行介入或手术治疗。伴有AF的MVS患者，见心律失常部分，MVS并AF患者必须接受抗凝治疗（如无禁忌症均需抗凝）以避免全身性栓塞的风险。 

2.二尖瓣返流  
    二尖瓣返流（MVR）使血液返流到左心房， 增加左室舒张末容量和左房压。 
评估  
    多普勒超声心动图和胸片可评估其严重程度。在评估MVR的严重程度时，应该考虑到受过良好训练的运动员的LV舒张末容积常可增大，因此应该修正运动员LV扩张的概念。在运动员，MVR严重性的评估应基于LV收缩末容积，以55ml/m2作为判断左室扩大的标准。LA扩张的程度也应该考虑在内，因其有AF的倾向。如有明显的心律失常（或高度怀疑）和瓣叶脱垂导致的MVR，应该考虑24小时动态心电图检查。 
分类  
    有数种MVR的分类方法。应用广泛的PISA法是用返流的宽度和速度来评估返流的程度。另外，腔静脉收缩法也适用于分类。 
轻度=返流宽度<0.3cm; 
中度=返流宽度在0.3-0.6cm之间 
重度=返流宽度>0.6cm； 
推荐意见 
运动建议见表3 
　　房颤患者必须抗凝治疗，而且应避免有身体冲撞风险的运动（见心律失常部分）。严重返流患者应手术治疗。 

3.主动脉瓣狭窄  
    主动脉瓣狭窄（AVS）可以发生晕厥,在疾病的晚期常常可出现胸痛和呼吸困难等症状。如果发生这些症状，SCD发生的风险大大增加。 
评估  
    多普勒超声可以测定压力阶差和瓣膜开口范围。推荐应用运动试验（踏车）来评估LV功能、ST段压低程度、血压状态和可能的心律失常。AVS通常进展迅速，因此定期评估非常必要。 
分类 
    分类基于平均主动脉瓣压力阶差和瓣膜开口面积（AVA） 
轻度=平均压力阶差≤20mmHg（AVA>1.5cm2）; 
中度=平均压力阶差在21-49mmHg之间（AVA1.0-1.5CM2）; 
中度=平均压力阶差≥50mmHg（AVA<1.0CM2）; 
推荐意见 
运动建议见表3 

4.主动脉瓣返流  
    主动脉瓣返流（AVR）由于LV收缩期和舒张期血容量升高导致LV扩张。心动过缓可使血流动力学恶化，因其延长舒张期和使反流量增加。患者在慢性代偿期通常无症状且可维持多年。当LV功能不全进展时，症状也就出现。 
评估  
    超声心动图可评估其LV扩张程度。不过，在AVR患者评估其LV容积时，应考虑到健康的运动员训练后LV腔也会出现增大。运动试验（或心肺功能试验）有助于评估运动耐量，并且应该达到与体育运动一致的水平，以确切评估患者的运动耐量。因AVR可能随着时间进展，故推荐定期评估。 
分类  
    根据AVR血流动力学的严重程度，可将AVR分为三类： 
轻度=无AVR外周血管征象，LV和心房容积、功能正常；多普勒超声显示的舒张期流出信号区域小。 
中度=存在AVR的外周血管征象，轻中度LV扩大，收缩功能正常，舒张期流出信号区域中度。 
重度=存在AVR外周征象，显著的LV扩张/LV功能不全的证据；心房容积扩大，多普勒超声显示的舒张期流出信号区域大。 
推荐意见 
运动建议见表3 

5.三尖瓣狭窄 
    三尖瓣狭窄常与二尖瓣狭窄并存。这种情况下，患者应同时评估MVS。孤立的TVS少见。如果患者无症状（无眩晕，呼吸困难，周围组织水肿），或可参加竞争性运动。 
推荐意见 
运动建议见表3 

6.三尖瓣返流  
    三尖瓣返流（TVR）通常是由RV扩张引起。原发性TVR可导致RV的过负荷，静脉压增加，出现充血性心力衰竭症状。 
推荐意见 
运动建议见表3 

7.心脏联合瓣膜病  
    及时是轻度联合瓣膜病患者，各瓣膜的血流动力学改变可相互影响而致疾病恶化，因此，参加竞技性体育运动的患者应特别警惕。 
推荐意见 
运动建议见表3 

8.修补术或生物瓣换瓣术后  
    虽然患者临床症状可因换瓣而改善，但相比对照组来说，手术治疗组患者的远期死亡率反而是升高的。而且，许多患者在静息状态下血流动力学正常而在运动负荷下血流动力学异常。因此，运动试验（应与心肺功能分析相配合）的强度应该与运动员参加运动的强度保持一致。事实上，机械瓣患者（或某些生物瓣患者）需要系统的抗凝治疗，而抗凝进一步限制了运动员参加竞争性运动的可能性。接受人工瓣膜的患者需接受定期的再评估。 
推荐意见 
运动建议见表3 
修补术后或者生物瓣换瓣术后的患者，需接收系统的抗凝治疗，不应该参加有身体冲撞风险的运动（表1）。 

9.瓣膜成形术后 
    许多MVS患者接受了瓣膜成形术，尽管有再狭窄的风险，并且，相比瓣膜置换临床无明显改善。主动脉瓣膜成形术很少应用于年轻的AVS患者。在瓣膜成形术后的患者，应基于残留狭窄和/或返流的严重程度给予参加体育运动的建议。运动试验应该达到患者在运动中的强度。 

推荐意见 
运动建议见表3 

10.二尖瓣脱垂  
    大多二尖瓣脱垂（MVP）常见于身材较高的患者且呈家族聚集。常与二尖瓣返流并发。而且，心律失常（例如缓慢或快速性心律失常）、心内膜炎、晕厥或栓塞也可并发于二尖瓣脱垂患者。 
评估 
    评估内容见表3。推荐每年评估一次，因为返流可因瓣叶的恶化而加重。 
推荐意见 
运动建议见表3 

11.心内膜炎的预防  
    感染性心内膜炎病史、人工瓣膜置换术后和后天获得性瓣膜病的患者均为高危患者，如有暴露于微生物的风险，均应接受抗生素预防性治疗。包括牙齿、口腔、呼吸道、食管、胃肠和泌尿系统的操作。口腔卫生与IE的预防至关重要。  
    总的来说，当感染处于活动期，存在发热，所有的运动均应避免。当炎症过程完全消失后，可以考虑恢复运动，但必须采取心内膜炎的预防措施。 

表3　瓣膜病患者参加竞争性运动的建议