IDSA2009念珠菌病治疗指南
非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌血症
· 氟康唑（首剂负荷剂量800mg[12mg/kg]）,维持400mg[6mg/kg] 每日，或棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg,维持50mg每日；米卡芬净：100mg每日；阿尼芬净：首剂200mg,维持100mg每日）推荐作为绝大部分成年患者初始治疗选择（A-i）。专家小组主张对于中重度患者或近期使用过三唑类药物的患者使用棘白菌素类药物治疗。氟康唑推荐用于感染程度较轻的患者以及近期未使用过三唑类药物的患者（A-III）。同样的治疗方案同样推荐用于儿童，但需要注意不同的给药方案。
· 对于分离株可能对氟康唑敏感（白色念珠菌）以及临床症状稳定患者推荐将棘白菌素类药物转换为氟康唑（A-II）
· 光滑念珠菌感染推荐使用棘白菌素类治疗（B-III）。在没有敏感性试验证实的情况下，不推荐改为氟康唑或伏立康唑治疗（B-III）。对于初始接受氟康唑或伏立康唑的患者，如症状改善，患者随后的培养结果阴性，继续使用三唑类药物结束治疗是合理的（B-III）。
· 对于由近平滑念珠菌引起的感染，推荐使用氟康唑治疗（B-III）。初始使用棘白菌素类的患者，若临床症状改善，患者随后的培养结果阴性，继续使用棘白菌素类治疗是合理的（B-III）。
· 脱氧胆酸两性霉素B（AmB-d）给药剂量0.5-1.0mg/kg 每日，脂质体两性霉素B给药剂量为3-5mg/kg 每日，如果患者无法耐受其他抗真菌药物或者感染病原体对其他药物活性有限，可任选其一治疗。若患者分离菌株可能对氟康唑敏感（例如：白色念珠菌）并且患者临床症状稳定，可将脱氧胆酸两性霉素B或脂质体两性霉素B转换为氟康唑治疗（A-I）。
· 伏立康唑首剂400mg(6mg/kg)一日两次，以后维持200 mg(3mg/kg)一日两次，对于念珠菌血症有效（A-I），但伏立康唑对于氟康唑优势有限，推荐作为由克柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌引起念珠菌血症的口服续贯治疗（B-III）。
· 推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程：
初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天（A-III）
· 非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（A-II）。
中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者
· 棘白菌素类（卡泊芬净：负荷剂量70mg,维持50mg 每日；米卡芬净：100mg每日[A-II]）；阿尼芬净：负荷剂量200mg,维持100mg每日[A-III]，或脂质体两性霉素B（3-5mg/kg每日[A-II]）推荐用于大部分患者。
· 病情较轻以及近期未使用过氟康唑的患者，可选择氟康唑（负荷剂量800mg[12mg/kg],维持400mg[6mg/kg]每日）治疗（B-III）。当需要覆盖霉菌时，推荐使用伏立康唑（B-III）。
· 光滑念珠菌引起的感染，推荐使用棘白菌素类药物（B-III）。脂质体两性霉素B有效但是不常选择（B-III）。已经接受氟康唑或伏立康唑治疗的患者，若临床改善，血培养结果转阴，推荐继续使用三唑类直至疗程结束（B-III）。
· 近平滑念珠菌引起的感染，氟康唑和脂质体两性霉素B推荐作为初始治疗的选择（B-III）。若患者接受棘白菌素类治疗，临床症状稳定，培养结果转阴，推荐继续使用棘白菌素类治疗直至疗程结束。由克柔念珠菌引起的感染，棘白菌素类、脂质体两性霉素B或者伏立康唑推荐用于治疗（B-III）。
· 推荐疗程是除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗14天（A-III）。
· 可考虑拔除静脉内导管（B-III）。
非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病的经验性治疗
· 非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病的经验性治疗方案与确诊念珠菌病的治疗相似。氟康唑（首剂负荷剂量800mg[12mg/kg],维持400mg[6mg/kg] 每日），卡泊芬净（负荷剂量70mg,维持50mg每日）；阿尼芬净（负荷剂量200mg，维持100mg每日）；或米卡芬净（100mg每日）推荐作为初始治疗选择；推荐作为绝大部分成年患者初始治疗选择（B-III）。棘白菌素类推荐用于近期使用过三唑类药物，中度或重度感染的患者，或具有光滑念珠菌及克柔念珠菌感染的高危因素患者（B-III）。
· 脱氧胆酸两性霉素B（AmB-d（0.5-1.0mg/kg 每日），脂质体两性霉素B（3-5mg/kg 每日），在患者无法耐受其他抗真菌药物或者其他药物对病原体活性有限时，可任选其一治疗（B-III）。
· 经验性抗真菌治疗应考虑用于具侵袭性念珠菌病高危因素的重度患者及不明原因发热的患者，并且经验性治疗应基于对高危因素、血清学检查以及非无菌部位培养的评估结果（B-III）。
对于中性粒细胞缺乏患者且疑似为念珠菌病的经验性治疗
· 推荐脂质体两性霉素B（3-5mg/kg 每日），卡泊芬净（负荷剂量70mg,维持50mg每日）（A-I），或伏立康唑（6mg/kg，静脉滴注，每日两次，维持3mg/kg每日两次）（Ｂ-I）。
· 氟康唑（首剂负荷剂量800mg[12mg/kg],维持400mg[6mg/kg] 每日）以及伊曲康唑（200mg[3mg/kg]每日两次）也是治疗选择（Ｂ-I）。
· 脱氧胆酸两性霉素B是有效的治疗方案之一，但与脂质体两性霉素B相比，具有更高的毒性风险。
· 对于已经使用三唑类预防的患者，不推荐使用三唑类药物进行经验性治疗（Ｂ-II）。
新生儿念珠菌病的治疗
· 新生儿播散性念珠菌病推荐使用脱氧胆酸两性霉素B（1mg/kg每日）治疗（A-II）。若排除泌尿道感染，可使用脂质体两性霉素B（3-5mg/kg每日）。同样也可以选择氟康唑（12mg/kg每日）（Ｂ-II）。推荐治疗疗程三三个星期（Ｂ-II）。
· 对于无菌体液和/或尿培养念珠菌阳性的新生儿，推荐进行腰椎穿刺及散瞳视网膜检查（Ｂ-III）。若无菌体液培养持续阳性，需对泌尿生殖道、肝脏和肾脏进行检查（Ｂ-III）。
· 棘白菌素类的使用应该谨慎，一般仅限于对氟康唑或脱氧胆酸两性霉素B出现耐药或毒性反应时考虑（Ｂ-III）。
· 强烈推进拔除静脉导管（A-II）。
· 在侵袭性真菌病发生率高的托儿所里，氟康唑推荐用于体重低于
实体器官移植、入住重症监护病房，中性粒细胞缺乏患者接受化疗，以及在念珠菌高危环境下接受干细胞移植患者的预防性抗真菌治疗
· 实体器官移植患者，氟康唑（200-400mg[3-6mg/kg]每日）或者脂质体两性霉素B（L-AmB）(1-2mg/kg 每日，持续7-14天)推荐作为肝（A-I）、肾（B-II）以及小肠（Ｂ-III）移植术后预防念珠菌感染的方案。
· 入住ICU的患者，氟康唑（400mg[6mg/kg]每日）推荐用于具侵袭性念珠菌高危因素的患者（B-I）
· 对于化疗引起的中性粒细胞缺乏患者，推荐氟康唑（400mg[6mg/kg]每日）（A-I），泊沙康唑（200mg一天三次）（A-I），或卡泊芬净（50mg每日）（B-II）。口服伊曲康唑（200mg一天两次）同样也是有效的选择，但与其他药物无明显优势，而且患者耐受性差。
· 干细胞移植患者出现中性粒细胞缺乏，推荐粒缺期间给予氟康唑（400mg[6mg/kg]每日），泊沙康唑（200mg一天三次），或米卡芬净（50mg每日）（A-I）。
介绍
念珠菌是人类发生侵袭性真菌感染最常见的致病菌，引起的感染包括不威胁生命的皮肤粘膜感染到侵袭多脏器的侵袭性感染。侵袭性念珠菌病随着近几十年来医疗技术的巨大发展而不断涌现。最常见的高危因素包括广谱抗生素的使用，中心静脉插管，接受全胃肠外营养，ICU患者接受肾脏替代治疗、中性粒缺乏，植入假体装置和接受免疫抑制治疗（包括糖皮质激素、化疗药物以及免疫调节剂）。念珠菌是美国及很多发达国家院内血流感染第四位病原菌，侵袭性真菌感染对患者的预后具有显著的影响，并且它的死亡率也预计能够达到47%，虽然也有很多作者认为它的归因死亡率在成人为15%-25%，对新生儿和儿童为10%-15%.预计侵袭性念珠菌病导致的额外支出达到$40000
专家组列出了以下临床问题：
I．对于非中性粒细胞缺乏的念珠菌血症患者如何治疗？
II．对于中性粒细胞缺乏的念珠菌血症患者如何治疗？
III．对于非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病如何开展经验性治疗？
IV．对于中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病如何开展经验性治疗？
V．对于念珠菌引起的泌尿道感染如何治疗？
VI．念珠菌阴道炎如何治疗？
VII．慢性播散性念珠菌病如何治疗？
VIII．对于念珠菌引起的骨关节感染如何治疗？
IX．对于成人中枢神经系统念珠菌感染如何治疗？
X．念珠菌眼内炎如何治疗？
XI．对于念珠菌引起的心血管系统感染如何治疗？
XII．新生儿念珠菌病如何治疗？
XIII．对于呼吸道分泌物中分离的念珠菌有何意义？
XIV．非生殖器官的皮肤粘膜念珠菌病如何治疗？
XV．对于实体器官移植患者、入住ICU患者、化疗引起的中性粒细胞缺乏患者以及干细胞移植患者是否需要抗真菌预防治疗？
综述
念珠菌病治疗的药理学方面考虑
系统性念珠菌病显示对以下四种药物有效：多烯类（两性霉素B及其衍生物）、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、棘白菌素类（卡泊芬净、阿尼芬净以及米卡芬净）和氟胞嘧啶。临床医生应该通过对各种药物药代动力学的了解，优化治疗方案，达到满意的疗效。
两性霉素B（AmB）
对于两性霉素B的治疗经验绝大多数都是基于脱氧胆酸两性霉素B，三种两性霉素B的衍生物（ABLC、ABCD、脂质体两性霉素B）已经在临床使用，并且都被批准用于人体。这三种药物与两性霉素B相比具有同样的抗菌谱。三种衍生物分别具有不同的药理学特性，其治疗相关的不良反应发生率也不一样。三种衍生物之间一般不相互替换使用。对于侵袭性念珠菌病，使用两性霉素B进行治疗的剂量为0.5-0.7mg/kg每日，但当考虑到非白念（如光滑或克柔）引起的侵袭性感染时，给药剂量调整为1 mg/kg每日。LFAMB治疗侵袭性念珠菌病的常规治疗剂量为3-5mg/kg每日。肾毒性是使用两性霉素B治疗的最常见的严重不良反应，往往能够导致超过50%的患者出现急性肾功能衰竭。与两性霉素B相比，两性霉素B的衍生物非常昂贵，并且具有相对较少的肾毒性。这些药物同两性霉素B相比同样具有静脉输液反应的不良反应。这三个药物之中，一个对照研究的结果显示脂质体两性霉素的肾毒性最小。目前针对三种两性霉素B衍生物的药代动力学影响以及各自的毒性反应无正式的临床试验研究。我们也无法判断在念珠菌血症时哪种形式的衍生物效果优于传统两性霉素B。动物实验提示对于中枢神经系统感染，脂质体两性霉素B具有更好的药代动力学和治疗方面的优势。数据显示两性霉素B导致的肾毒性会使患者的死亡率增加6倍，因此临床上对于具有肾毒性高危因素的患者倾向选择两性霉素B衍生物作为初始治疗。
三唑类
氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑以及泊沙康唑对于绝大多数念珠菌的活性都相似。所有三唑类药物对于光滑和克柔念珠菌的活性都有限。三唑类抗真菌药物都在一定程度上抑制肝细胞色素P450酶系。因此，在添加或移除一个三唑类药物时应考虑对治疗药物方案的影响，在大规模的临床试验证实，氟康唑组治疗念珠菌血症的疗效与两性霉素B组相当，氟康唑同时也一直作为口咽部、食管及阴道念珠菌感染的标准治疗方案。氟康唑口服易吸收，其口服生物利用度接近90%。氟康唑吸收不受食物、胃酸影响以及疾病状况的影响。在所有三唑类药物中氟康唑具有最大的脑脊液及眼玻璃体浓度，其浓度至少能达到血浆浓度的50%，因为此，氟康唑可用于中枢神经系统和眼内念珠菌感染。氟康唑在尿液中浓度能够达到10-20倍的血浆浓度。对具有侵袭性念珠菌病的患者，应给与氟康唑首剂负荷剂量800mg（12mg/kg），维持400mg（6mg/kg）每日，当患者肌苷清除率<50ml/min时，大扶康应减量。
伊曲康唑主要用于治疗粘膜念珠菌感染的患者，尤其是之前使用大扶康无效的患者。目前对于使用伊曲康唑治疗侵袭性念珠菌病的临床研究较少。伊曲康唑的胶囊和口服液口服吸收不一致。组胺受体拮抗剂和质子泵抑制剂能减少胶囊的吸收，而酸性饮料（如碳酸饮料及橘子汁）可以增加胶囊吸收。胶囊与食物同服能增加药物的吸收，而口服液在空腹时吸收更好。口服给药方案为成人200mg一天三次，用三天，随后200mg一日一次或两次。
伏立康唑对粘膜及侵袭性念珠菌病均具良好的疗效。临床上最主要用于克柔念珠菌、氟康唑耐药念珠菌感染及伏立康唑敏感光滑念珠菌感染患者的口服续贯治疗。其在脑脊液和玻璃体内具有很高药物浓度。伏立康唑具有口服和静脉两种剂型。其口服生物利用度超过90%，且不受胃酸影响，与食物同服时可降低药物吸收。成年人口服给药的推荐给药方法为首剂负荷剂量第一日400mg一日两次，以后维持200mg一天两次。静脉用伏立康唑加入了一种环瑚精的辅料，给药方法为第一天负荷剂量6mg/kg，Q12h，以后维持剂量3-4mg/kg，Q12h。因为环瑚精能在肾功能不全患者中蓄积，不推荐对于肌苷清除率低于50mg/min患者中应用。口服伏立康唑不需要对肾功能不全患者调整剂量，但它是唯一需要对轻至中度肝功能不全患者调整剂量的三唑类药物，基因编码初级代谢酶时表现为多态性，从而使得伏立康唑在血浆中浓度变化较大。伏立康唑发生药物间相互作用较常见，当开始或停用伏立康唑时应该考虑到相互作用的影响。
泊沙康唑不推荐用于初始念珠菌病治疗，它在体外具有的抗念珠菌活性与伏立康唑相似，但无足够的临床数据证实支持它能治疗除了口咽部念珠菌感染以外的念珠菌病。泊沙康唑目前只有口服混悬液，具有很高的口服生物利用度，与高脂食物同服时，生物利用度更高，但它的吸收在一定剂量水平上会处于饱和，因此，尽管它的半衰期很长（>24h）,但药物必须分一天多次给药（例如200mg一天四次或400mg一天两次）。与伊曲康唑相似，泊沙康唑在酸性条件下易于吸收。
棘白菌素类
卡泊芬净、阿尼芬净和米卡芬净都只有静脉剂型。棘白菌素类对大多数的念珠菌属其MIC值都较低，包括光滑和克柔念珠菌。但与其他念珠菌相比，近平滑念珠菌对棘白菌素类的体外敏感性很低，因此认为棘白菌素类药物对近平滑念珠菌效果较差。然而在几项临床试验中，这个观念并未通过试验表现出来。非对照性的研究和对照性的研究表明，棘白菌素类药物可用于治疗食道念珠菌及侵袭性的念珠菌病。几乎所有的棘白菌素类药物都具有较少的副作用。在成人的药代动力学特点相似，给药方法为静脉滴注每日一次，它主要的清除途径是非酶降解。对于肾功能不全的患者或者透析的患者不需要调整给药剂量。卡泊芬净和米卡芬净很小一部分经肝代谢，而且都不是主要经过肝细胞P450酶途径。卡泊芬净是唯一需要对中重度的肝功能不全患者调整剂量的棘白菌素类药物。
基于现有的研究，治疗侵袭性念珠菌感染时三种药物的给药方法分别为：卡泊芬净，负荷剂量70mg，随后50mg每日；阿尼芬净，负荷剂量200mg，随后100mg每日，米卡芬净100mg每日。
氟胞嘧啶
氟胞嘧啶对除了克柔念珠菌以外的大部分念珠菌具有广谱的抗真菌活性。目前能得到的只有口服剂型。半衰期短（2.4-4.8h），常规给药剂量为肾功能正常时25mg/kg一天四次。氟胞嘧啶口服吸收良好（80%-90%），超过90%的药物以原形由尿液排出。对于肾功能不全的患者需要调整剂量。
氟胞嘧啶很少采用单一的给药方案进行治疗，一般与两性霉素B合用治疗侵袭性真菌感染，如念珠菌心内膜炎或脑膜炎。由时候也会使用氟胞嘧啶治疗由敏感菌株引起的念珠菌尿道炎。
新生儿的给药
妊娠用药
两性霉素B是妊娠妇女念珠菌病治疗的选择之一。考虑到三唑类的使用可能发生出生胎儿的畸形，大部分三唑类，包括氟康唑、伊曲康唑以及泊沙康唑应该避免在妊娠时期使用，对于棘白菌素类药物目前缺乏相关的数据，但是仍然需要在妊娠期间谨慎使用。氟胞嘧啶和伏立康唑不应在妊娠时期使用，因在动物实验中发生有畸胎出现。
治疗药物监测
真菌敏感性试验
为了有标准的、重现性好的与临床相关的真菌敏感性试验方法，通过深入细致的努力，开发出了CLSI M 27-A3方法进行酵母菌的敏感性试验。使用该方法可用于测定念珠菌属对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶以及棘白菌素类的敏感性。虽然已分离的菌株对于现有抗真菌药物的敏感性可以预测，但个别菌株不一定遵守这个模式。正因为此，真菌敏感性试验越来越多的用来指导临床治疗念珠菌感染，特别是当初始抗真菌治疗失败的情况下。专家建议，实验室应针对血培养或无菌部位培养为光滑念珠菌的菌株，初始抗念珠菌治疗失败的患者，或者强烈怀疑对三唑类耐药的菌株开展常规真菌药敏试验。目前，抗真菌药物对白色念珠菌耐药的发生不常见，对于这类菌株的真菌药敏试验不做常规推荐。
不基于培养的诊断技术
多个诊断技术为临床早期诊断侵袭性真菌感染提供了新的工具。其中也有一些检验方法称为临床诊断侵袭性真菌感染的附加工具。但是它们的作用在临床实践中定义仍然很模糊。其他几个检验方法正在摸索着发展，却仍然很难得到批准认可。
念珠菌病的推荐治疗
I、对于非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌感染如何治疗？
推荐
1、 氟康唑（首剂负荷剂量800mg[12mg/kg]，以后400mg[6mg/kg]每日）或棘白菌素类（卡泊芬净：首剂负荷剂量70mg，以后50mg每日；米卡芬净：100mg每日；阿尼芬净：首剂负荷剂量200mg，以后每日100mg）推荐用于大部分成年患者的初始治疗（A-I）。专家组对于中重度感染的患者或者近期使用过三唑类药物的患者推荐使用棘白菌素类药物（A-III）。氟康唑推荐用于轻度感染的患者或近期未使用过三唑类药物的患者（A-III）。同样的治疗方案也推荐用于儿童感染，只是需要注意用药剂量的调整（B-III）。
2、 对于分离株可能对氟康唑敏感（白色念珠菌）以及临床症状稳定患者推荐将棘白菌素类药物转换为氟康唑（A-II）
3、 光滑念珠菌感染推荐使用棘白菌素类治疗（B-III）。在没有敏感性试验证实的情况下，不推荐改为氟康唑或伏立康唑治疗（B-III）。对于初始接受氟康唑或伏立康唑的患者，如症状改善，患者随后的培养结果阴性，继续使用三唑类药物结束治疗是合理的（B-III）。
4、 对于由近平滑念珠菌引起的感染，推荐使用氟康唑治疗（B-III）。初始使用棘白菌素类的患者，若临床症状改善，患者随后的培养结果阴性，继续使用棘白菌素类治疗是合理的（B-III）。
5、 脱氧胆酸两性霉素B（AmB-d）给药剂量0.5-1.0mg/kg 每日，脂质体两性霉素B给药剂量为3-5mg/kg 每日，如果无法耐受其他抗真菌药物或者病原体对其他药物活性有限，可任选其一治疗。若患者分离菌株可能对氟康唑敏感（例如：白色念珠菌）并且患者临床症状稳定，可将脱氧胆酸两性霉素B或脂质体两性霉素B转换为氟康唑治疗（A-I）。
6、 伏立康唑首剂400mg(6mg/kg)一日两次，以后维持200 mg(3mg/kg)一日两次，对于念珠菌血症有效（A-I），但伏立康唑对于氟康唑优势有限，推荐作为由克柔念珠菌或伏立康唑敏感光滑念珠菌引起念珠菌血症的口服续贯治疗（B-III）。
7、 推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天（A-III）
8、 非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（A-II）。
证据摘要
对于抗念珠菌药物的选择应最大限度的考虑到之前是否使用过三唑类抗真菌药物、既往有无不能耐受的抗真菌药、当地医疗机构或单位念珠菌的优势菌株和敏感性数据、疾病的严重程度、相关并发症以及是否引起中枢神经系统、心脏瓣膜和/或内脏器官感染。早期初始有效抗真菌治疗对于成功治疗念珠菌病至关重要，最新临床数据证实念珠菌病延误治疗会提示高死亡率[77,78]。
氟康唑基于大量设计精良的临床试验结果，证实其依然作为大部分念珠菌病患者治疗的标准治疗方案[27，28，53，79]。考虑到大扶康较伊曲康唑抗菌谱相似，使用更方便，具优异的药代动力学特点，耐受性更好，因此伊曲康唑在文件中地位有限。氟康唑应作为轻至中度（血流动力学稳定）念珠菌感染患者、既往未使用过三唑类药物的患者及不具备光滑念珠菌感染高危因素[例如：高龄患者、肿瘤、糖尿病患者]患者的一线治疗选择。念珠菌感染患者若怀疑伴随着内膜或中枢神经系统感染不推荐首选氟康唑作为初始治疗的选择，而应该选择另外的抗真菌药物，例如：两性霉素B（针对念珠菌心内膜炎或中枢神经系统念珠菌病）或者棘白菌素类（治疗念珠菌心内膜炎）。根据近期临床试验的数据证实，对于选择棘白菌素类或两性霉素B作为初始治疗的患者，若临床症状改善，并且致病菌可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌、近平滑念珠菌以及热带念珠菌），降阶梯选择氟康唑治疗是合理的。
棘白菌素类对于各种念珠菌都具有显著的活性，在随机临床试验中，各种棘白菌素类药物都显示具有接近75%的治疗成功率。因为可靠的疗效和安全性，以及较少的药物相互作用，棘白菌素类可用于近期使用过三唑类药物、中度至重度感染（血流动力学不稳定）、对三唑类药物或两性霉素B过敏或不耐受，以及具备克柔或光滑念珠菌感染的高危因素。短期静脉使用棘白菌素类药物(3-5天)，随后改为口服氟康唑或者伏立康唑（为克柔念珠菌感染）是针对症状稳定患者的理想治疗方案，但是目前支持此方案的临床数据较少。基于近平滑念珠菌在体外敏感性的下降以及选定的菌株对棘白菌素类耐药，专家组主张对于近平滑念珠菌的治疗，氟康唑优于其他棘白菌素类抗真菌药物。绝大部分专家认为几种棘白菌素类药物对念珠菌活性相似，不需要考虑药物间替换治疗。
最新的随机试验数据认为棘白菌素类作为初始治疗念珠菌感染优于氟康唑组[53]。虽然很多专家认可棘白菌素类作为中重度侵袭性念珠菌病的初始治疗方案，但很少有专家认为棘白菌素类可用于所有类型的患者。我们应考虑患者既往是否使用过三唑类药物、疾病的严重程度、初始抗真菌治疗时氟康唑的可能耐药情况。
伏立康唑诱导治疗4-7天，显示疗效与两性霉素B相似，随后采用氟康唑治疗念珠菌血症或侵袭性念珠菌病[79]。伏立康唑对包括克柔念珠菌在内的绝大多数念珠菌具有活性，但它需要多次给药，非线性药代动力学特点，较多的药物相互作用以及较差的耐受性，与其他抗真菌药物相比，伏立康唑不常推荐作为初始治疗的首选。伏立康唑对氟康唑中介耐药的光滑念珠菌疗效不确切。然而伏立康唑对于分离出的氟康唑耐药株如克柔、季也蒙或光滑念珠菌具有抗菌活性，伏立康唑也作为由棘白菌素类或两性霉素B之后的口服续贯方案。
泊沙康唑对于大多数念珠菌具有优异的体外抗菌活性，但对于念珠菌血症的患者临床数据较少。考虑到其缺乏临床研究数据并且无静脉剂型，除了有病人需要选择一个更广谱的抗真菌药物时，泊沙康唑在治疗念珠菌血症时作用有限。
在其他治疗无法获得或者经济负担较大、既往对棘白菌素类或三唑类药物无法耐受、其他治疗无效或考虑到为非白色念珠菌属（如新型隐球菌）时推荐两性霉素B作为初始治疗。脂质体两性霉素B给与3mg/kg每日显示对念珠菌感染患者具有显著疗效。{52}。
相似的， ABLC给药剂量为3mg/kg/日治疗念珠菌血症时疗效显著。（E.J.Anaissie,数据未发表）。对于由luistaniae念珠菌引起的感染，临床上较为少见，对于这种病原菌，专家组考虑到该病原体被观察到在体外表现为对多烯类耐药，故推荐使用氟康唑或棘白菌素类药物治疗。
对于所有念珠菌感染的患者，应该在开始治疗的一周内进行眼底检查，常规的血培养应该一直做到血培养念珠菌清除为止，如果没有其他转移性的并发症，抗真菌治疗的疗程在临床症状体征缓解、血培养转阴后继续治疗14天。这个推荐源自多个前瞻性的随机试验，通过这个方法患者获得了良好的预后，并且较少复发。指南推荐的疗程包括到对各系统的抗真菌治疗，同时包括对使用两性霉素B或棘白菌素类药物患者续贯使用三唑类药物的患者。
若是确定念珠菌感染，尤其是非中性粒细胞缺乏患者，应在尽可能的情况下拔除中心静脉导管[82，84]。研究显示拔除导管能缩短念珠菌感染的治疗周期，并且降低成人和新生儿的死亡率。最新结束的成人临床试验同样证实，拔除或更换导管预示着良好的预后以及较短的疗程[28，54]。在中性粒细胞缺乏的患者中，通过尸检结果证实胃肠道是播散性念珠菌病的主要传播途径。但是具体到一个病人，很难判断是胃肠道或是导管插管作为最主要的感染源[82，86]。唯一的一个例外是近平滑念珠菌，它的发生常常与导管相关[87]，针对这些内容目前做的研究较少，但是专家组对插管患者需尽可能拔除导管达成共识。
II、对于中性粒细胞缺乏患者的念珠菌感染如何治疗？
推荐
9、 棘白菌素类（卡泊芬净：负荷剂量70mg,维持50mg 每日；米卡芬净：100mg每日[A-II]）；阿尼芬净：负荷剂量200mg,维持100mg每日[A-III]，或脂质体两性霉素B（3-5mg/kg每日[A-II]）推荐用于大部分患者。
10、 病情较轻以及近期未使用过氟康唑的患者，可选择氟康唑（负荷剂量800mg[12mg/kg],维持400mg[6mg/kg]每日）治疗（B-III）。当需要覆盖霉菌时，推荐使用伏立康唑（B-III）。
11、 光滑念珠菌引起的感染，推荐使用棘白菌素类药物（B-III）。脂质体两性霉素B有效但是不常选择（B-III）。已经接受氟康唑或伏立康唑治疗的患者，若临床改善，血培养结果转阴，推荐继续使用三唑类直至疗程结束（B-III）。
12、 近平滑念珠菌引起的感染，氟康唑和脂质体两性霉素B推荐作为初始治疗的选择（B-III）。若患者接受棘白菌素类治疗，临床症状稳定，培养结果转阴，推荐继续使用棘白菌素类治疗直至疗程结束。由克柔念珠菌引起的感染，棘白菌素类、脂质体两性霉素B或者伏立康唑推荐用于治疗（B-III）。
13、 推荐疗程是除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗14天（A-III）。
14、 可考虑拔除静脉内导管（B-III）。
证据摘要
中性粒细胞缺乏患者念珠菌感染是致命的，这往往与急性播散性念珠菌感染相关，出现败血症样症状、多器官功能衰竭甚至死亡。在中性粒细胞缺乏的患者中热带念珠菌引起的感染往往特别严重。对于粒缺患者，虽然已经在开展抗真菌治疗，但是慢性播散性念珠菌感染仍然很容易作为念珠菌血症的并发症而出现。
目前对于治疗中性粒缺乏念珠菌血症，临床上缺乏详尽的随机对照实验。数据大多来源于非对照研究试验或者已纳入大部分非中性粒细胞缺乏患者的小样本随机对照试验。过去，对中性粒缺乏念珠菌血症的治疗药物是两性霉素B。随着伏立康唑和棘白菌素类药物的出现，对于这部分病人有了更多的药物选择，然而它们都缺乏足够详尽的研究数据。对于中性粒缺乏的患者往往会使用氟康唑进行预防侵袭性真菌感染的发生，目前也因为缺乏详尽的数据证实有明确效果，故对于中性粒细胞缺乏患者氟康唑的治疗地位有所降低。
最近的研究中中性粒细胞缺乏患者入组的人群较少，但是它们治疗的结果都很令人振奋。在试验之中评价了对中性粒细胞缺乏患者两个药物抗真菌治疗的成功率，卡泊芬净与两性霉素B的治疗成功率分别为50%，40%,米卡芬净和脂质体两性霉素B分别为68%、61%，米卡芬净和卡泊芬净分别为69%、64%。最近的关于阿尼芬净和氟康唑的随机对照实验因为入组的中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者太少而无法产生有意义的数据。在两性回顾性的研究中，对于中性粒细胞缺乏患者的治疗成功率分别为两性霉素B64%，氟康唑64%，卡泊芬净68%。
针对中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者其治疗期间中性粒细胞的恢复与否与患者的预后有重要意义。在一项大样本回顾性队列分析中，476名念珠菌血症肿瘤患者，持续的中性粒细胞缺乏与治疗失败密切相关。
更多的观点可以通过对粒细胞缺乏念珠菌血症患者出现发热进行经验性治疗的研究中获取。在这些研究中，两性霉素和脂质体两性霉素B的细菌感染清除率分别为73%和82%，以及卡泊芬净和脂质体两性霉素的治疗清除率分别为67%和50%。一个大规模的随机临床试验提出伏立康唑可作为粒缺伴发热患者或需要覆盖曲霉感染患者的理想选择。
基于之前有限的数据，对于粒缺患者出现念珠菌血症后进行抗真菌治疗的成功率并未与非粒缺患者在大规模随机对照试验中得出的成功率有明显差异，此外，这些数据显示氟康唑和伏立康唑对于相关病人具有良好的预后，但是也有临床医生主张使用脂质体两性霉素B或者棘白菌素类药物，他们认为这两个药物抗菌能力可能更强，可以作为一线用药。与非中性粒细胞缺乏患者相似，对于念珠菌血症的治疗疗程为临床症状及体征消失，血培养结果转阴后继续治疗14天，同时中性粒细胞计数恢复正常以后结束。这个疗程的推荐基于有限的前瞻性随机对照试验结果，并认为这样可以降低并发症和感染复发率。
静脉导管的处理在中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者中不同于非中性粒细胞缺乏患者那么直接 。区分念珠菌血症由肠道途径引起或是由导管引起的念珠菌血症很困难。关于拔除导管的研究数据并不详细，而拔除静脉导管往往会出现严重的静脉通道问题。尽管如此，专家组仍然建议对于持续念珠菌感染患者在病人能够耐受的前提下，推荐考虑拔除导管。
III、对于非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌感染时如何治疗？
推荐
15、非中性粒细胞缺乏患者疑似侵袭性念珠菌病的经验性治疗方案与确诊念珠菌病的治疗相似。氟康唑（首剂负荷剂量800mg[12mg/kg],维持400mg[6mg/kg] 每日），卡泊芬净（负荷剂量70mg,维持50mg每日）；阿尼芬净（负荷剂量200mg，维持100mg每日）；或米卡芬净（100mg每日）推荐作为初始治疗选择；推荐作为绝大部分成年患者初始治疗选择（B-III）。棘白菌素类推荐用于近期使用过三唑类药物，中度或重度感染的患者，或具有光滑念珠菌及克柔念珠菌感染的高危因素患者（B-III）。
16、脱氧胆酸两性霉素B（AmB-d（0.5-1.0mg/kg 每日），脂质体两性霉素B（3-5mg/kg 每日），在患者无法耐受其他抗真菌药物或者其他药物对病原体活性有限时，可任选其一治疗（B-III）。
17、经验性抗真菌治疗应考虑用于具侵袭性念珠菌病高危因素的重度患者及不明原因发热的患者，并且经验性治疗应基于对高危因素、血清学检查以及非无菌部位培养的评估结果（B-III）。
证据摘要
念珠菌属已经逐渐成为非中性粒细胞缺乏患者入住重症监护病房的常见致病真菌。大约1/2到2/3的念珠菌病都发生在ICU病房中或者外科手术后的患者中。确定处于念珠菌感染高危因素的患者并且对其进行恰当治疗非常重要。念珠菌定植、严重的基础疾病、广谱抗生素的长期使用，既往手术（特别是肠道手术）、透析患者、中心静脉导管的使用、全胃肠外营养以及入住ICU天数增加都是念珠菌感染的高危因素。念珠菌的定植具有较低的预测价值，常规的评估方法既耗费劳力也很昂贵。念珠菌感染的症状和体征都是非特异的，而微生物学检查和影像学检查缺乏敏感性和特异性。
早期诊断侵袭性念珠菌感染仍然是一个难以解决的问题；因此，目前已经有针对ICU具念珠菌感染高危因素患者出现侵袭性感染的预测方法。这个方法具有较高的特异性，但是敏感性较低，所以只适用ICU中一小部分可能出现念珠菌感染的患者的确诊。较新的血清学诊断技术对于疑似念珠菌感染患者提供了有力的评估工具。联合甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体取得了令人鼓舞的结果，并且是值得更多的评估。b-D-葡聚糖检测具有良好的整体性能，以往针对恶性血液病患者的研究证实，他对念珠菌感染患者的敏感性达到80%-90%，实时PCR未得到确认但是非常有前景的方法，它目前作为早期念珠菌诊断的辅助工具。这些令人兴奋的方法为早期念珠菌的诊断提供了新的观点，但是在它们常规的使用之前还需要对这些方法进行不断的改良。
目前临床上针对经验性和先发治疗策略的影响缺乏有效的研究。在一项实验中，对于外科ICU中部分念珠菌定植的患者进行先发治疗提示念珠菌感染发生率的下降，在另一项研究中，针对接受胃肠道手术的肠梗阻或穿孔的患者采用早期先发治疗，能对发烧的缓解，念珠菌血症的
