核苷（酸）类联合治疗乙型肝炎-2011
１ 联合治疗的重要性
１．１ ＮＡｓ耐药和应答不佳是影响单药抗乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）治疗疗效的主要原因 ＣＨＢ是一种进展性和难治性疾病，多数接受ＮＡｓ治疗的患者难以在短期内实现持久应答，需要接受长期治疗，这将增加病毒学应答不佳或耐药的风险。而一旦发生耐药，可使病情反复甚至加重。
１．２ ＮＡｓ单药治疗导致耐药和应答不佳的可能机制 耐药的发生以及应答不佳是ＨＢＶ（准种现象和持续感染）、宿主和药物压力等相互作用的结果。ＨＢＶ复制效率很高，２４ｈ 平均可复制１０１２～１０１３个病毒体，但ＨＢＶ反转录酶缺乏校正功能，一方面，ＨＢＶ以准种状态存在；另一方面，ＨＢＶ的复制模板ｃｃｃＤＮＡ半衰期较长，现有的抗病毒药物很难将其从体内彻底清除。已有研究表明，部分未经抗病毒治疗的ＣＨＢ患者体内存在ＨＢＶ耐药变异株，即预存耐药。在抗病毒药物压力下， 预存耐药变异株可逐渐成为优势株。预存耐药的发生与ＨＢＶ准种的复杂性有关。准种在治疗中的变化不仅与抗病毒治疗应答有关，也与耐药的发生相关。ＨＢＶ准种复杂性高及高病毒载量的患者，采用单药治疗常不能获得满意的疗效。
１．３ 联合治疗是预防、处理耐药和应答不佳的重要策略 在中国，目前临床上４０％ ～５０％的ＣＨＢ患者接受ＮＡｓ单药治疗，尽管多数患者在近期能取得较好的疗效，但部分患者即使应用最强效的抗病毒药物，也难以避免耐药的发生和获得持久的病毒学应答。耐药后的救援联合治疗已成为共识， 而根据应答情况调整治疗策略的优化联合治疗则可减少或延缓耐药的发生。意大利的一项研究显示，对拉米夫定（ＬＡＭ）耐药的耐药的累积发生率在治疗１、２、３和４年时分别为１％、２％、４％和４％，所有患者均未出现病毒学和临床突破。若用ＡＤＶ或１ｍｇ的恩替卡韦（ＥＴＶ）治疗，ＡＤＶ或ＥＴＶ５年耐药发生率明显高于初治患者。替比夫定（ＬｄＴ）的“路线图”和ＬＡＭ的“优化治疗方案”的治疗策略可提高远期疗效，并可减少耐药的发生。最近研究表明，对长期单药治疗的患者，尤其是经治复发、肝硬化、高病毒载量等耐药高危人群，采用单药序贯治疗会导致多药耐药的发生，初始联合治疗可能是首选方案。有研究显示，与强效、高基因屏障的单药治疗相比，ＮＡｓ初始联合治疗不仅能降低耐药发生率， 还可提高ＨＢｅＡｇ血清学转换.目前临床应用的ＮＡｓ只能抑制ＨＢＶ复制，不能彻底清除病毒，因此单药治疗方案难以让每例ＣＨＢ患者取得理想的治疗效果。联合治疗作为ＣＨＢ患者长期管理的重要手段之一，旨在减少耐药、提高疗效、缩短疗程、提高病毒学应答、提高依从性和降低诊疗费用，使更多ＣＨＢ患者实现满意的治疗目标。
２ 联合治疗的原则
２．１ 药物选择 国内已获批准的ＮＡｓ有ＬＡＭ、ＡＤＶ、ＥＴＶ 和ＬｄＴ，国外还有恩曲他滨（ＦＴＣ）和替诺福韦酯（ＴＤＦ）等。
药物效应部位虽都在ＨＢＶＤＮＡ聚合酶，但作用靶点并不完全相同。ＮＡｓ联合治疗药物选择的基本原则是：无交叉耐药、具有相加或协同作用和不增加药物不良反应。在目前国内上市的ＮＡｓ中，仅ＡＤＶ与其他药物无交叉耐药位点［１４］。ＮＡｓ长期联合治疗方案中以ＬＡＭ和ＡＤＶ联合治疗的循证依据较充分，体外实验已证实ＬＡＭ和ＡＤＶ有协同作用［１５］。其他联合方案如ＬｄＴ与ＡＤＶ联合、ＥＴＶ与ＡＤＶ联合，以及ＥＴＶ与ＴＤＦ联合等研究的报道相对较少。
２．２ 时间节点 回顾性研究显示，ＬＡＭ 治疗后１２周时ＨＢＶＤＮＡ＞１０４拷贝／ｍＬ、２４周时ＨＢＶＤＮＡ＞１０３拷贝／ｍＬ
（国产试剂检测，如用国外试剂检测则为＞３００拷贝／ｍＬ）的患者发生长期耐药的概率较高，这类患者应考虑加用ＡＤＶ 治疗［１６］。Ｋｅｅｆｆｅ等［１７］在２００７年提出路线图概念，即根据治疗２４周时的病毒学应答决定下一步治疗方案。循证医学证据表明，对ＬＡＭ、ＬｄＴ、ＥＴＶ治疗２４周应答不佳的患者，加用无交叉耐药位点的ＮＡｓ（如ＡＤＶ）联合治疗，可提高远期疗效并减少耐药。对选用ＡＤＶ治疗的患者， 因其起效相对缓慢，以４８周作为评估时间节点，患者取得的疗效更充分，也更有利于临床管理。耐药患者救援联合治疗的时机方面，在病毒学突破或基因型耐药时加药优于在生化学突破或临床耐药时加药。
２．３ 目标人群:
对于ＮＡｓ耐药、治疗２４周应答不佳、
部分经治复发、
肝硬化、
基线高病毒载量、
有肝癌家族史、
合并人获得性免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染
肝移植等患者，
宜尽早采用无交叉耐药位点的ＮＡｓ联合治疗。
３ 联合治疗的具体建议
建议１：一旦发生耐药，建议尽早加用无交叉耐药的另一种ＮＡｓ进行联合治疗。ＬＡＭ耐药 一旦检出基因型耐药或确认ＨＢＶ-ＤＮＡ反跳，加用ＡＤＶ联合治疗，后续较少发生ＡＤＶ耐药，临床结局较好。鉴于ＥＴＶ与ＬＡＭ存在交叉耐药位点，故不主张序贯ＥＴＶ治疗。其他药物耐药患者的治疗临床报道相对较少，
以下推荐意见主要依据体外研究结果：
ＬｄＴ和ＥＴＶ耐药 加用ＡＤＶ联合治疗。
ＡＤＶ耐药 加用ＬＡＭ、ＬｄＴ或ＥＴＶ联合治疗。如有条件须检测耐药位点，若发生Ｎ２３６Ｔ变异，建议加用ＬＡＭ、ＬｄＴ 或ＥＴＶ，或换用Ｔｒｕｖａｄａ（恩曲他滨／替诺福韦酯）治疗。若发生Ａ１８１Ｔ／Ｖ变异，则可加用ＥＴＶ或换用Ｔｒｕｖａｄａ。
临床研究显示，因对某一种ＮＡｓ发生耐药而序贯其他ＮＡｓ治疗，可筛选出对多种ＮＡｓ耐药的突变株，故应避免单药序贯治疗。
建议２：应答不佳者建议加用无交叉耐药位点的药物联合治疗。
欧洲肝病研究学会（ＥＡＳＬ）的指南认为，在抗病毒治疗期间，患者的ＨＢＶＤＮＡ下降大于１ｌｏｇＩＵ／ｍＬ，但ＰＣＲ法仍能检测到，称为应答不佳。我国多数专家认为，应答不佳是指通过一定时间抗病毒治疗（ＬＡＭ、ＬｄＴ和ＥＴＶ治疗２４周， ＡＤＶ治疗４８周）ＨＢＶＤＮＡ下降大于２．０ｌｏｇ１０拷贝／ｍＬ，但仍高于国产试剂检测限最低值（１０００拷贝／ｍＬ）。各种ＮＡｓ治疗过程中均存在不同程度的应答不佳，尤其是对高病毒载量的ＣＨＢ患者。在ＬＡＭ和ＬｄＴ治疗的高病毒载量ＨＢｅＡｇ阳性ＣＨＢ（ＨＢＶＤＮＡ＞９．５ｌｏｇ１０拷贝／ｍＬ） 患者中，２４周时应答不佳的比例分别为６８％和５５％，而在高病毒载量ＨＢｅＡｇ阴性ＣＨＢ（ＨＢＶＤＮＡ＞７．０ｌｏｇ１０拷贝／ｍＬ） 患者中，这一比例分别为２９％和２０％；ＥＴＶ治疗ＨＢｅＡｇ 阳性ＣＨＢ（ＨＢＶＤＮＡ＞１０．３ｌｏｇ１０拷贝／ｍＬ）２４周时应答不佳的比例为５５％；ＡＤＶ治疗高病毒载量患者（ＨＢｅＡｇ阳性者,ＨＢＶＤＮＡ＞８．９ｌｏｇ１０拷贝／ｍＬ，ＨＢｅＡｇ阴性者ＨＢＶＤＮＡ＞ ７０ｌｏｇ１０拷贝／ｍＬ）４８周时应答不佳的比例分别为８１％和３７％［４，２０］。ＮＡｓ治疗过程中的早期病毒学应答可以预测长期疗效和耐药发生。因此，对于应答不佳患者应尽早加用另一种无交叉耐药的ＮＡｓ进行优化联合治疗。对应答不佳者首先应排除患者依从性差的因素。在临床上，对ＬＡＭ、ＬｄＴ和ＥＴＶ治疗２４周时出现部分病毒学应答者（ＨＢＶＤＮＡ＞１０３拷贝／ｍＬ）应尽早加用ＡＤＶ；ＡＤＶ治疗４８周应答不佳者（ＨＢＶＤＮＡ＞１０３拷贝／ｍＬ）可加用ＬＡＭ、ＬｄＴ或者ＥＴＶ，以防止长期治疗过程中发生耐药，并可进一步提高疗效［１９］。对应答不佳患者采用优化联合治疗已得到专家的普遍认同，但目前尚缺少大样本前瞻性研究。目前国内正在进行的多中心临床试验有ＥＸＰＬＯＲＥ（ＬＡＭ优化治疗）和ＥＦＦＯＲＴ（ＬｄＴ优化治疗）。
建议３：肝硬化、高病毒载量、合并ＨＩＶ感染和肝移植患者建议初始联合治疗。
肝硬化患者 : 代偿期肝硬化患者亦可根据基线病毒载量实施个体化治疗。
低病毒载量者（≤１０６拷贝／ｍＬ）可选择ＮＡｓ单药治疗或ＬＡＭ和ＡＤＶ初始联合治疗；
高病毒载量者（＞１０７拷贝／ｍＬ）推荐ＬＡＭ和ＡＤＶ初始联合治疗。
:失代偿期肝硬化患者应立即给予快速、强效、耐药发生率低的ＮＡｓ进行抗病毒治疗。高病毒载量患者、失代偿期肝硬化患者和肝功能ＣｈｉｌｄＰｕｇｈ评分＞８分的患者，首先推荐ＬＡＭ和ＡＤＶ初始联合治疗，以避免肝功能失代偿和病情加重的风险。ＥＴＶ、ＴＤＦ也可选用。
基线高病毒载量者:在基线ＨＢＶ-ＤＮＡ高载量患者（ＨＢｅＡｇ阳性患者＞１０９拷贝／ｍＬ，ＨＢｅＡｇ阴性患者＞１０７ 拷贝／ｍＬ）中，单药抗病毒治疗发生应答不佳和耐药的概率更高，对这部分患者应进行初始联合治疗。有文献报道， ＬＡＭ联合ＡＤＶ长期治疗安全有效，也可采用ＬｄＴ或ＥＴＶ 联合ＡＤＶ治疗。
合并ＨＩＶ感染者及肝移植患者 参照《指南》指导原则进行联合治疗。
有肝癌、肝硬化家族史的高危人群 对于有肝癌、肝硬化家族史的高危人群是否要进行初始联合治疗尚有争论，多数专家认为，年龄较大的患者（＞４０岁）较易发展成为肝硬化和肝癌，采用联合治疗可以最大程度减少耐药和提高疗效，较单药治疗更能降低肝硬化和肝癌的发生率但尚待更多临床研究证实。
建议４：经治复发患者再治时建议联合治疗。
经治复发通常是指曾经接受过ＮＡｓ治疗２４周以上，期间由于各种原因停药后，病情再次复发（ＨＢＶＤＮＡ阳性， ＡＬＴ＞２×ＵＬＮ），需再次进行抗病毒治疗。
对于初治时达到停药标准（ＨＢｅＡｇ阳性患者出现ＨＢｅＡｇ血清学转换，ＨＢｅＡｇ阴性患者达到ＨＢｓＡｇ血清学转换和／或ＨＢＶＤＮＡ低于检测线）的患者复发时，一般建议继续选用初治药物治疗。
以下情况可考虑联合治疗：
（１）对于未达到停药标准的复发患者，特别是既往有耐药史者，再治时建议联合治疗；
（２）对于经治患者复发时ＨＢＶＤＮＡ高载量患者（ＨＢｅＡｇ阳性患者，ＨＢＶＤＮＡ＞９．０ｌｏｇ１０拷贝／ｍＬ， ＨＢｅＡｇ阴性患者，ＨＢＶＤＮＡ＞７．０ｌｏｇ１０拷贝／ｍＬ），再治时建议给予联合治疗。
建议５：注重联合治疗中的监测、随访和处理。
疗效监测 在联合治疗过程中，建议每２～３个月常规检测肝功能、ＨＢＶＤＮＡ（根据国情，可采用实时荧光定量ＰＣＲ法，最低检测限可参考１０００拷贝／ｍＬ，有条件的单位应与国际接轨，采用ＣＯＢＡＳＡｍｐｌｉｃｏｒ法，以３００拷贝／ｍＬ作为最低检测限）、ＨＢｓＡｇ和ＨＢｅＡｇ水平（定量或定性）、甲胎蛋白以及影像学等，以便进行疗效评估。
耐药监测 联合治疗过程中，虽然耐药发生率较低，仍应加强这方面的监测，在出现病毒学突破时，建议有条件者进行ＨＢＶＰ基因耐药位点检测，根据结果调整治疗方案。
不良反应监测 在联合治疗过程中，建议每１～３个月常规检测血常规、肾功能、肌酸激酶、血磷等。在出现肌酸激酶增高并伴有明显临床表现（如肌病）时建议停药，并严密观察。出现肾功能受损时应根据药物说明书进行剂量调整。在使用ＮＡｓ治疗失代偿期肝病时，应注意检测血清乳酸水平。
停药后的监测可参照《指南》。
建议６：对联合治疗停药问题的探讨
联合治疗停药时机尚无统一认识。
对失代偿期肝硬化和肝移植患者不建议停药。
代偿期肝硬化和耐药后联合治疗患者应坚持长期治疗。
应答不佳和初始联合治疗（肝硬化、肝移植除外）患者达到病毒学完全应答后，可参照《指南》停药，但是，是同时停药还是先停某一种药物尚缺少相关的循证医学证据。在出现严重不良反应时，应权衡利弊进行处理。停药应在专家指导下进行，并在停药１年内加强对肝功能、ＨＢｅＡｇ和ＨＢＶＤＮＡ等的监测，一旦病情复发，立即参照复发再治进行处理。
４ 联合治疗的展望
附件：相关定义和概念
１．准种和准种复杂度：
准种是指不同病毒种群间核酸突变造成的序列长度差异，一般不超过核苷酸总长度２％ ～５％，尚不构成病原体不同基因型或血清型， 但存在基因序列差异即基因异质性现象。准种复杂度是指在同一个病毒群体里不同的病毒准种数目所占的比例。
２．耐药：在抗病毒治疗过程中，检测到与ＨＢＶ耐药相关的基因突变称为基因型耐药。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低，并与基因耐药相关，称为表型耐药。
３ 预存耐药：乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）耐药株在进行抗病毒治疗前已存在。
４．交叉耐药：针对一种抗病毒药物的耐药突变，对另一种或几种抗病毒药物也出现耐药。
５．多药耐药：指对多种ＮＡｓ耐药的变异位点同时出现于同株病毒的基因组中，如ＡＤＶ和ＬＡＭ耐药时可见ｒｔＬ１８０Ｍ＋ｒｔＭ２０４Ｖ＋ｒｔＮ２３６Ｔ三个位点的突变。
６．序贯治疗：依次单独应用抗病毒药物进行治疗。
７．优化治疗：根据治疗２４周时病毒学应答情况预测远期疗效和耐药的发生，并调整治疗方案。
８．病毒学突破：在未更改治疗的情况下，ＨＢＶＤＮＡ水平比治疗中最低点上升１ｌｏｇ拷贝／ｍＬ，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ＡＬＴ升高。
参 考 文 献
