最新门脉高压共识(Baveno V版-2010)
关键词：高血压, 门静脉
2010年5月21～22日在在意大利 Stresa， Lake Maggiore召开了 BavenoⅤ共识会议
1 与出血发作有关的主要事件定义
1.1控制出血失败的 BavenoⅤ定义和标准
1.1.1急性出血界限应该是120 h(5 d)
1.1.2失败定义为死亡或需要改变治疗，具有以下标准之一： (2b；B)
a.在开始具体的药物治疗或内镜治疗后 ≥2 h，出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100 ml新鲜血液；
b.发生失血性休克；
c.未输血情况下，在任意24 h期间，血红蛋白下降3 g(红细胞压积降低≈9%)，其时间范围还需要进一步证实。
1.1.3调整后输血需求指数 (ABRI＝输血的单位数/[(最终的红细胞压积－首次红细胞压积
)+ 0.1])的潜在价值还需要前瞻性研究证实 (5； D)。
1.2二级预防失败的 BavenoⅤ定义和标准
1.2.1预防再出血失败定义为，在5 d后，发生一次有临床意义的再出血事件，出血源于门脉高压(5； D)。
1.2.2有临床意义的再出血；具有以下任何一条的黑便或呕血复发：
a.住院；
b.输血；
c.血红蛋白下降3 g；
d.6周内死亡。
1.3需要进一步研究的领域 (5； D)
1.3.1前瞻性研究证实
BavenoⅣ和 BavenoⅤ标准，并与 Baveno Ⅱ～Ⅲ定义比较。
1.3.2时间事件与预后因素的相互影响
1.3.3用于失败标准的调整后输血需求指数定义和用途：
a.临床适用性；
b.适合随机试验；
c.预期的输血应答 /在确定的输血策略内。
2 门脉高压患者的治疗方法
2.1一级前预防
(预防静脉曲张形成 )
2.1.1背景
a.预防门脉高压并发症发生是一个重要的研究领域 (5； D)；
b.肝静脉压力梯度 (HVPG)≥10 mm Hg可预测静脉曲张形成和失代偿 (1b；A)。
2.1.2治疗推荐意见
a.所有的肝硬化患者在诊断时均应筛选静脉曲张 (5； D)；
b.一级前预防仅包括无胃食管静脉曲张的患者 (5； D)；
c.治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并预防其临床并发症 (1b；A)；
d.在这时，使用β -受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指征 (1b；A)；
e.一级前预防中 HVPG测定仅推荐用于临床试验当中 (5； D)。
2.1.3需要进一步研究的领域 (5； D)
a.门脉高压发生与进展的基本机制；
b.识别有临床意义门脉高压患者的非侵入性技术；
c.治疗基础肝脏疾病在静脉曲张发生和其它门脉高压相关并发症中的影响；
d.在不同的危险人群 (如HVPG在6～10 mm Hg和那些 HVPG≥10 mm Hg的患者)，治疗以预防静脉曲张发生和其它门脉高压相关并发症。
2.2预防首次出血发作
2.2.1小的静脉曲张患者
a.具有红色征或 Child C级的小的静脉曲张患者有增长的出血风险 (1b； A)，应使用非选择性b-受体阻断剂 (NSBB)治疗(5； D)；
b.无增长的出血风险征象的小的静脉曲张患者，可以使用 NSBB治疗以预防静脉曲张进展和出血 (1b；A)，但需进一步研究证实它们的益处。
2.2.2中 -大静脉曲张患者
a.推荐使用 NSBB或内镜下套扎治疗 (EBL)预防中或大的静脉曲张首次出血 (1a；A)；
b.治疗方案的选择应基于当地的资源和专长，患者的意愿和特征，副作用和禁忌证(5； D)；
c.卡维地洛是一种有前途的替代药物 (1b；A)，还需要进一步研究；
d.不应使用分流手术，内镜下硬化治疗和单独单硝酸异山梨酯预防静脉曲张首次出血 (1a；A)；e.还没有足够的资料推荐使用 NSBB联合5 -单硝酸异山梨酯 (ISMN)，安体舒通或 EBL用于一级预防 (1b；A)。
2.2.3胃静脉曲张患者尽管在预防性研究上缺乏具体的资料，胃静脉曲张患者可以使用 NSBB治疗 (5； D)。
2.2.4
HVPG测定的作用
a.有充足资源和专长的中心，应常规 HVPG测定用于预后和治疗适应证 (5； D)；
b.在一级预防中，使用药物治疗的对照试验应包括 HVPG测定 (5； D)；c.在一级预防情况下， NSBB长期治疗后， HVPG从基线下降至少20 %或≤12 mm Hg有临床价值 (1a；A)；
d.静脉注射心得安产生急性 HVPG应答可用于识别 β-受体阻断剂应答者，在这种情况下具体来说 HVPG下降10 %或≤12 mm Hg有价值 (1b；A)
2.2.5需要进一步研究的领域
a.评估卡维地洛使用的研究；
b.评估新的治疗方法的研究。
2.3急性静脉曲张出血的治疗
2.3.1血容量复苏
a.复苏的目的是维持组织灌注，应开始容量复苏以恢复和维持血液动力学稳定；
b.应谨慎地输注浓缩红细胞 (PRBC)，以使血红蛋白水平维持在7～8 g/dl之间，不过，在个体患者当中输血策略也应考虑到其它因素，例如合并症、年龄、血液动力学状态和持续性出血 (1b；A)；
c.基于现有的资料，尚无法提出有关凝血功能障碍和血小板减少治疗方面的推荐意见 (5； D)；
d.PT/INR不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标 (1b；A)。
2.3.2预防性抗生素
a.有上消化道出血的肝硬化患者，预防性抗生素是治疗不可或缺的组成部分，应该从住院时即开始 (1a；A)；
b.大多数患者推荐口服喹诺酮类药物 1b；A)；
c.晚期肝硬化患者 (1b；A)，喹诺酮类耐药菌感染发病率高的医院里和既往使用喹诺酮类药物预防性治疗的患者 (5； D)，应考虑静脉注射头孢曲松。
2.3.3肝性脑病的预防基于现有的资料，在肝硬化合并上消化道出血的患者中，尚无法提出有关肝性脑病治疗和预防方面的推荐意见 (5； D)。
2.3.4预后评估
a.HVPG≥20 mm Hg，Child-Pugh C级和内镜检查时活动性出血是预测5d治疗失败最常见的变量 (2b；B)；
b.Child-Pugh C级，终末期肝病模型 MELD)评分 ≥18和控制出血失败或早期再出血是预测6周病死率最常见的变量 (2b；B)。
2.3.5内镜检查时机有消化道出血和提示肝硬化征象的患者，住院后应尽快行上消化道内镜检查 (120 h内)(5； D)。
2.3.6药物治疗
a.疑是静脉曲张出血，在内镜检查之前，应尽快开始血管活性药物治疗 (1b； A)；
b.血管活性药物 (特利加压素、生长抑素、奥曲肽、伐普肽 )应联合内镜治疗，并持续使用直到5 d(1a；A)。
2.3.7内镜治疗
a.推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者，以及食管静脉曲张是其出血病因的患者 (1a；A)；
b.套扎治疗是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血的方法，不过，如套扎治疗有技术困难，在这种急性情况下可以使用硬化治疗 (1b；A)；
c.推荐内镜下注射组织粘合剂 (如N -丁基 -氰基丙烯酸酯 )治疗孤立性胃静脉曲张 (IGV) (1b；A)和那些延伸超过贲门的2型胃食管静脉曲张 (GOV2)急性出血 (5； D)；
d.套扎治疗或组织粘合剂可用于1型胃食管静脉曲张 (GOV1)出血 (5； D)。
2.3.8早期经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS)在初次药物和内镜治疗之后，有治疗失败高危风险的患者 (如Child-Pugh C级＜14分或 B级伴有活动性出血 )，应考虑72 h内(理想上 ≤24 h)早期 TIPS治疗 (1b；A)。
2.3.9使用球囊填塞球囊填塞仅用于大出血，作为临时性“桥梁”，直至开始最终的治疗 (最多24 h，更适宜在重症监护下 )(5； D)。
2.3.10使用自膨式金属支架非对照资料建议，自膨式覆膜食管金属支架可能是难治性食管静脉曲张出血的一种治疗选择，然而，还需要进一步评估 (4； C)。
2.3.11治疗失败的处理
a.尽管联合药物和内镜治疗仍持续性出血，最好使用带聚四氟乙烯覆盖支架的 TIPS治疗 (2b；B)；
b.在最初5d再出血可再次尝试内镜治疗，如再出血十分严重，使用带聚四氟乙烯覆盖支架的 TIPS治疗可能是最好的选择 (2b；B)。
2.3.12需要进一步研究的领域
a.纠正凝血功能障碍的需要，凝血功能障碍和血小板减少对转归的影响；
b.改善预后模型更好的危险分层以确定首次内镜检查的时机，药物治疗的时间和治疗种类；
c.治疗和预防肝性脑病；
d.最好的抗生素；
e.自膨式食管支架的作用；
f.胃静脉曲张的治疗；
g.儿科患者的治疗，尚无研究阐明最好的方法；
h.异位静脉曲张出血如十二指肠静脉曲张的治疗；
i.内镜检查之前红霉素的作用。
2.4预防再出血
2.4.1开始二级预防的时间
a.二级预防应从静脉曲张发作6d后尽快开始(5； D)；
b.应记录二级预防开始的时间。
2.4.2肝硬化患者
a.β-受体阻断剂联合套扎治疗是首选的治疗，因为与上述两者单独治疗比较，联合治疗再出血率低 (1a；A)；
b.对药物治疗血液动力学应答可提供再出血和生存率方面的信息 (1a；A)；
c.在β-受体阻断剂基础上附加 ISMN可改善血液动力学无应答患者的疗效 (5； D)。
2.4.3不能或不愿意接受套扎治疗的肝硬化患者 β-受体阻断剂联合单硝酸异山梨酯是首选方案 (1a；A)。
2.4.4有β-受体阻断剂禁忌证或不耐受的肝硬化患者首选套扎治疗 (5； D)。
2.4.5内镜与药物治疗预防再出血失败的患者
a.带聚四氟乙烯覆盖支架的 TIPS治疗有效，并是首选方案，如果不能使用 TIPS，外科分流术是 Child-Pugh A和B级患者的一种替代选择 (2；
b.在恰当的候选患者中，肝移植可提供良好的长期结果，故应考虑到 (2b；B)，TIPS可用作肝移植的桥梁 (4； C)。
2.4.6 1型孤立性胃静脉曲张 (IGV1)或2型胃食管静脉曲张 (GOV2)出血的患者推荐使用 N-丁基 氰基丙烯酸酯 (1b；A)或TIPS(2b；B)治疗。
2.4.7 1型胃食管静脉曲张 (GOV1)出血的患者可以使用 N-丁基 -氰基丙烯酸酯，食管静脉曲张套扎治疗或β-受体阻断剂治疗 (2b；B)。
2.4.8 门脉高压性胃病出血的患者应使用β-受体阻断剂 (1b；A)预防复发出血。
2.4.9有β-受体阻断剂使用禁忌症或治疗失败并且无法行非分流性治疗的患者应考虑 TIPS (4； C)或外科分流术 (4； C)。
(本文编辑:王 莹)
