随着社会的进步和生活水平的提高，人们对美容的要求也越来越高，预防、延缓皮肤衰老逐渐成为医学界的一个研究热点。过去的十年里，嫩肤除皱技术经历了巨大变革，从第一代的物理的皮肤磨削术、化学剥脱剂，到第二代的脉冲CO2激光、铒激光等，虽然取得了良好的疗效，但治疗过程中表皮和真皮上层受到损伤，患者耐受性差，术后伴有感染、色素沉着或减退、疤痕等风险，且需要2周以上的伤口愈合时间。第三代的非剥脱性激光/强光/射频嫩肤除皱技术，治疗过程中表皮不受损伤，激光或光子透过表皮作用于真皮，刺激新胶原形成。这类治疗仪器已有多种用于临床。非侵入性的激光/强光/射频嫩肤技术具有副作用小、表皮无损伤、患者耐受性好、术后无需休息等优点，自应用以来，在短时间内，风靡全球。
一、皮肤的老化
皮肤的老化分为内在性老化（intrinsic aging）和外源性老化。外源性老化是由于遗传及不可抗拒的因素（如地心引力、机体重要器官的生理功能减退等）引起的皮肤老化，又称自然老化。外源性老化由于环境因素如紫外辐射、吸烟、风吹及接触有害化学物质引起的皮肤衰老；其中，主要是紫外辐射引起的光老化。
皮肤光老化的临床表现主要包括：
1.粗深皱纹：粗燥略显肥厚，皮沟加深、皮嵴隆起，出现皮革样外观 。海员和农民的项部菱形皮肤。
2.高度萎缩：表皮菲薄，皮肤静脉凸起，这种变化多见于户外工作者的面部和手背部皮肤。
3.微循环的变化：早期表现为皮肤毛细血管扩张；晚期皮肤小血管减少、毛细血管网消失，使皮肤看起来暗无光泽或呈灰黄色。
4.色素的改变：老年斑，日光性黑子。也可以出现深浅不均匀的色素失调现象。
二、光（激光/强光）嫩肤除皱技术的原理
随着皮肤的老化，真皮成纤维细胞数量逐渐减少，胶原纤维含量下降、弹力纤维变性并呈团块状堆积，皮肤弹性下降。黏多糖等真皮基质成分也随年龄的增加逐渐减少，导致了皮肤含水量下降以及细胞黏附、发育、迁移和分化能力的减弱。光嫩肤技术主要利用可见光和红外光选择性的热能，诱导真皮胶原蛋白变性，刺激胶原蛋白新生，使皮肤表面变平滑并加速表皮层的再生，因而皱纹被“抚平”。这种方法最大优点是穿透表皮，直接作用于真皮，通过胶原蛋白热变性等作用，刺激新胶原的形成，而表皮不受损伤。也有研究表明成纤维细胞受到光作用后可被激活。这类仪器还配有制冷装置，可有效的降低表皮温度，保护表皮不受损伤，副作用和风险较小。广义的光嫩肤还包括色斑、毛细血管扩张、毛孔粗大等与衰老相关皮肤改变的治疗。
1983年，Anderson和Parrish提出了激光的“选择性光热作用理论”，奠定了现代激光技术用于皮肤美容的基础。要取得选择性的光热作用，必须具备三个基本条件：(1)波长：透入到皮肤的光线波长必须为理想的靶目标优先吸收；(2)脉宽：激光照射时间必须短于或等于靶目标的热驰豫时间；(3)能量密度：足够引起靶目标损伤的能量密度。
具有较短波长的脉冲激光和强脉冲光可治疗毛细血管扩张、色素斑等，且治疗过程中介导的热效应还可促进胶原蛋白的新生，从而减轻皱纹。较长波长的红外光被胶原纤维中的水分吸收，胶原纤维加热变性，并介导了一系列的炎症反应，促进了胶原蛋白的新生。色基吸收光的特性与光线在皮肤中的穿透深度有关，在可见光范围，波长越长，穿透的深度则增加，所以应根据靶组织特性及患者皮肤特点，选择合适波长的光进行治疗。合适的脉宽应小于靶组织的热驰豫时间，以免周围组织受损。
三、光（激光/强光）嫩肤除皱技术的应用
临床用于嫩肤的激光/强光技术目前主要有595 nm的脉冲染料激光、l064nm和l320nm的Nd:YAG激光、l450nm半导体激光、分束1540nm的铒玻璃激光和强脉冲光等。
1.脉冲染料激光(PDL，pulsed dye laser)
临床上应用的脉冲染料激光波长主要为585 nm和595nm，它的靶组织是血红蛋白和黑色素，血红蛋白的吸收大于黑色素，穿透深度大约400um。1999年，Zelickson等首次用脉宽0.45 nm的585 nm的脉冲染料激光治疗中重度的面部皱纹，能量密度设置在3.0～6.5 J/cm2，超微结构分析显示治疗后皮肤中胶原蛋白、弹性蛋白含量增加。10例中度皱纹患者中，9例取得50%的改善，3例有75%的改善，但对重度光老化患者改善不明显。并发症包括术后紫癜、肿胀和色素沉着。
2.1064nm的Nd:YAG激光：水的吸收曲线在1064nm处最低，水对该波长的光吸收很少，激光穿透深度比较深。1997年，调Q的Nd:YAG激光首次用于光嫩肤除皱，Goldberg对l1例患者口周和眼周皱纹进行治疗，采用5.5J/cm2、3mm光斑的调Q的Nd：YAG治疗，并与脉冲CO2激光比较治疗90天后的效果，参数的选择以引起出血点的最低能量为宜，结果11例患者中3例与CO2激光嫩肤效果相同，6例疗效逊于C02激光，2例无效。一个月后，所有CO1激光治疗的患者治疗部位仍有红斑，而Nd:YAG激光治疗的患者中仅3例有红斑。1998年，Cisneros等使用Nd：YAG激光治疗22例患者的面部皱纹和28例痤疮瘢痕，取得了显著效果，副作用为术后暂时的红斑和色素沉着 。Goldberg研究了低能量的调Q Nd:YAG激光结合碳悬浮液治疗细小皱纹的效果，激光能量2.5J/cm2，脉宽6～20ns，频率1～10Hz，光斑7mm，结果97%的患者有轻微改善，尽管治疗后60%的患者有轻微红斑，但都在术后2小时内消失，表明使用调Q Nd:YAG激光结合碳悬浮液治疗光老化是安全和有效的，且仅需要C02激光能量的10%。2001年，Goldberg等评估了调Q的Nd:YAG激光治疗的组织学变化，共治疗2次，激光能量7J/cm2，光斑3mm，治疗3个月后，6例患者中4例真皮乳头层增厚，胶原纤维增加，而表皮层没有明显变化。
3.1320nm的Nd:YAG激光：1320 nnl激光与其他中红外光相比，对水的吸收较少，所以其在皮肤中穿透较深。Menaker使用1320 nm的Nd：YAG激光结合接触式冷却装置对l0例患者眼周和耳周皱纹进行治疗，采用激光能量32 J/cm2,4例3个月治疗后有1级(0～5等级)眼周皱纹改善，5例治疗1个月后、3例3个月后皮肤胶原蛋白含量明显增加。Goldberg等用1320nm的Nd:YAG激光对10例患者全面部进行治疗，激光能量30～40J/cm2，动态冷却30ms，延迟40ms，治疗5次，间隔3～4周。其中4例患者皮肤没有改善，4例取得了一定程度的改善，2例改善明显，10例病理表明新胶原生成，没有红斑、瘢痕和色素病变发生。
4.1450nm的半导体激光：这种中红外线激光的靶组织是水，穿透皮肤深度约为500um，Goldberg等对1450nm的半导体激光结合动态冷却装置与单独使用动态冷却装置的效果进行比较，22例皮肤Ⅰ-Ⅳ型、面部皱纹I-II级的患者参与了该研究，患者半侧面部接受结合冷却剂的1450nm激光的治疗，另半侧面部只接受冷却剂的治疗，治疗6个月后，13例患者激光照射侧皱纹减少，而只应用冷却剂的一侧则没有任何改变。并发症包括色素沉着、色素缺失和瘢痕。
5. 点阵1540nm的铒玻璃激光：1540nm激光的靶物质主要是水，黑色素对其吸收很低，该波长的激光穿透深度为0.4～2.0mm。点阵激光的微孔模式加快了皮肤的愈合。
6. 强脉冲光(IPL)：强脉冲光与激光不同，它具有非相干性特点，是一种连续的光。光谱范围是500～1200nm，滤光器可以滤掉短波长的光，较长波长的光可以作用于血红蛋白、黑色素和水。最初Bitter等采用波长500～1200 nm的强脉冲光，对22例具有不同程度的光老化患者进行治疗。共治疗5次，每次间隔3～4周。采用550 nm的滤波器(输出波长为550～1200 nln)，双脉冲或三脉冲，脉冲宽度2.4～3.0ms，能量密度30～42 J/cm2。治疗能量根据治疗后的皮肤反应来调节，一般在一次脉冲后1～2 min内出现轻度的红斑，色素斑颜色加深为合适的治疗剂量。疗效评价指标包括皱纹、色素斑点、毛细血管扩张、毛孔大小、皮肤粗糙程度、面部红斑等改善的程度。结果90%患者面部毛细血管扩张得到了75%以上程度的改善，84%患者皱纹变浅，78%患者皮肤粗糙程度减轻，49%患者毛孔粗大的状况得到改善。Sadick等应用560nm和640nm的滤波器对17例皱纹I-II级的患者进行治疗，结果47%患者获得50%以上程度的改善。超微结构显示真皮乳头层胶原纤维束排列紧密，表皮真皮交界处和表皮下黑色素减少。
四、射频治疗技术嫩肤除皱的原理和应用
射频是介于调幅、调频无线电波之间的电磁波。治疗系统由控制主机和电极两部分组成。控制主机产生高频无线电波，为发射极提供能量，并可调制波形以控制其功能；发射极为一个细小的金属丝或其他形状的金属，一个小型金属板作为接受极。被切割、止血或消融的组织位于发射极和接受极之间，共同形成一个小的无线电波场。射频的治疗作用主要是通过感应电作用、电解作用以及热效应等对组织产生的生物学效应。射频电波的频率很高，极性交换快，在通过组织时，组织对射频电波的阻力，使组织内的水分子瞬间产生快速振荡，从而在电极之间产生一种急剧沿电力线方向的来回移动或振动。因各种离子的大小、质量、电荷和移动速度均不尽相同，在振动过程中互相摩擦或与周围的媒质摩擦．结果产生热能作用于靶组织，从而破坏细胞，或使细胞汽化，或使组织收缩。
与激光或传统电外科器械比较，射频电波有如下特点：①选择性电热作用：与普通电刀不同，射频转化的热能产生于组织内部，发射极本身不发热，无电流通过人体，所以局部作用温度低而热效应高，减轻了对周围组织的损伤和细胞的破坏，特别是皮下脂肪液化性坏死少，称之为“选择性电热作用”。②微创：透射电镜观察发现，射频电波刀对组织侧面的热损伤仅为15um，而普通电刀>650 um，CO2激光和钬激光均500um，手术刀虽对组织无热效应，但有机械损伤。③安全：由于射频对组织细胞的损伤极轻微，故术后恢复快，瘢痕不明显，无色素沉着。
单极射频凝固区直径最大达1.6CM。多极射频有多极弧形电极，电极置入绝缘鞘内，可形成直径2.0～5.0CM电极丛，一次组织凝固约达6.0CM。
射频在皮肤年轻化治疗中主要应用于面部提紧术（紧肤术）。近年来不少学者对射频用于换肤和面部提紧的临床疗效及其安全性进行了多中心的前瞻性评价研究，已有大量文献报道证明，射频技术可以拉紧面部松弛的皮肤和皱纹，包括：前额纹、眉间纹、鱼尾纹、眉下垂、上下睑皮肤松弛、鼻根横纹、颧部皮肤松弛皱纹、口角两侧皮肤下垂样囊袋(Sagging)、口周垂直纹、颏部皱纹、耳郭前下皱纹、下颌颈部松垂(羊腮)、颈部横纹等。同时也有文献报道，射频技术可以减少双手、双上肢、下肢、臀部、腹部、乳房的皮肤松垂和皱纹，以及减轻腹部膨胀纹(包括妊娠纹)等。结果提示射频可用于治疗包括光老化、皱纹、瘢痕等多种面部病变，疗效好，恢复快。多数学者认为对于不愿意或反对手术治疗的皮肤松弛者,射频是理想的治疗方法。射频对皮下组织的持续加热可使松弛的皮肤出现收缩。并刺激新的胶原产生，可产生即刻和逐渐发生的美容效果。
射频的技术特点：①治疗后立刻引起真皮胶原收缩，见效快；②治疗后效果持久，真皮胶原继续增生。多数可持续3～6个月，甚至达18～24个月；③冷却保护作用。使表皮不被烧伤；④ 可调控其真皮层受热的深度；⑤ 治疗后，患者无须休息，不影响工作；⑥ 可调控容量组织热量；⑦ 为无创伤性的治疗技术；③经2次治疗后的效果比1次治疗的效果好，第1次治疗与第2次治疗间隔1～3个月。根据治疗面积的大小，每次治疗30～60min；⑨拉紧皮肤、减少皱纹,改善皮肤质地；⑩中、青年人，尤其50岁以下者的疗效优于50岁以上者。
五、小结和展望
综上所述，激光/强脉冲光中，波长较短的可见光对于毛细血管扩张、色素沉着等疗效较好，而波长较长的红外光在促使胶原新生、改善皱纹和痤疮瘢痕等方面具有优势，射频技术用于紧肤效果较好。但无论那种治疗方法，皮肤质地的改善是个缓慢持久的过程，多次治疗对于疗效的维持是必要的。但因激光/强光/射频嫩肤技术具有非侵入性、术后无需休息、并发症发生率低等优点，受到了广大医患的欢迎。激光/强光/射频的皮肤年轻化技术前景乐观。
