局部晚期鼻咽癌综合治疗临床疗效分析
Comprehensive treatment of advanced local nasopharyngeal carcinoma : analysis of cl inical outcomes
康静波1 ,聂 青1 ,李进让2 ,张丽萍1 ,李方明1 ,杨 平1 ,郭红光2(1. 海军总医院放疗科,北京100037 ;2. 海军总医院耳鼻喉科)
[摘要] 目的:探讨局部晚期鼻咽癌的综合治疗方法。方法:1995 年1 月至1999 年12 月,局部晚期鼻咽癌86 例。先用面颈联合野放疗36～42 Gy ,之后面颈分野,鼻咽继续放疗至66～76 Gy。对鼻咽残存者50 例补充近距离治疗,总量12～18 Gy ;8 例T4患者用立体定向放射外科(伽玛刀) 补充剂量7～9 Gy。放疗结束后2 周行化疗,药物为顺铂或卡铂、52氟脲嘧啶、甲酰四氢叶酸钙,1～3 个疗程。未分化癌者放化疗同时进行。结果:随访从化疗第1 个疗程结束开始至2005 年3 月。总缓解率(CR + PR) 86. 1 %(74/ 86) 。3 、5 年局部控制率62. 8 %(54/ 86) 和39. 5 %(34/ 86) ;3、5 年生存率67. 4 %(58/ 86) 和43. 0 %(37/86) 。随访期未见严重并发症。结果:对局部晚期鼻咽癌用以放疗为主的综合治疗,疗效满意,不会增加严重并发症的发生率。
[关键词] 鼻咽肿瘤;放射疗法;化学疗法
[中图分类号] R 739. 63 [文献标识码] B
[文章编号] 02582879X(2005) 1221420202
[作者简介] 康静波(19632) ,男(汉族) ,硕士,副主任医师.
局部晚期鼻咽癌5 年生存率一般约为35 % ,影响预后的主要因素是局部复发和远处转移[1 ] 。严洁华等[2 ] 证实对根治量放疗后仍有残存灶者,补充放射剂量可提高局部控制率及生存率。张宜勤等[3 ] 探讨鼻咽癌放射治疗技术的变革和其疗效变化的关系,认为合理提高鼻咽癌的放疗剂量可提高疗效。但随着外照射治疗剂量的增加, 放射并发症的发生率也越高。采用近距离治疗或伽玛刀对局部残存病灶补充放射剂量,可减少对周围正常组织的损伤。1995 年1 月至1999 年12 月,我们对86 例局部晚期鼻咽癌行外放疗后,对鼻咽腔内有残存者给予近距离治疗或伽玛刀补量,之后再行化疗,取得较好效果,现报道如下。
1 材料和方法
1. 1 病例资料 86 例局部晚期鼻咽癌患者。男性56 例,女性30 例,年龄17～65 岁。鼻咽镜取活检,低分化鳞癌73例,高分化鳞癌9 例,未分化癌4 例。病例选择剔除远处转移(M1 ) 的鼻咽癌患者,用“1992 福州会议分期法”[4 ] 分期: Ⅲ期( T2N2M0 26 例, T3 N1～2 M0 21 例) 47 例, Ⅳ期( T3 N3M0 23例,T4N1～3M0 16 例) 39 例。
1. 2 外放疗方法 先用面颈联合野放疗36～42 Gy ,18～21次,24～30 d ;之后面颈分野,避开脊髓,鼻咽继续放疗至根治剂量66～76 Gy。视颈部淋巴结转移情况,追加放射剂量至60～66 Gy。
1. 3 近距离治疗方法 外放疗结束后1～2 周内鼻咽镜及CT 检查,鼻咽病灶缩小小于50 %者(NC) 50 例,其残存灶位于顶壁或侧壁,病变残留深度距表面8～12 mm ,补充近距离治疗;对于有咽旁间隙及颈静脉鞘区残存的9 例继续追加外放疗至总量80～82 Gy。在鼻咽镜导引下,将施源器置入鼻
咽残存灶处,施源器内插入带有标尺的模拟源,拍正、侧位X线片。在X 线片上画出治疗面积,标定剂量监控点,剂量监控点A 在环椎中点水平线与枢椎齿突后缘交点,代表脊髓受量,该点最高受量不能超过50 Gy (外放疗加近距离治疗剂量) ;B 点在软腭顶部,代表软腭受量(监测鼻咽底壁的受量情况) ;本组参考点为距施源器中轴8～12 mm 处,参考点剂量每次4～6 Gy ,2 次/ 周,总量为12～18 Gy。各剂量监控点受量为:A 点2. 3～6. 6 Gy ,B 点11. 7～16. 5 Gy。
1. 4 立体定向放射外科(伽玛刀) 外放疗后经CT 或MRI检查示病灶NC 的8 例T4患者病灶位于颅底及海绵窦,给予伽玛刀单次补充剂量50 %～60 %等剂量线7～9 Gy。
1. 5 化学疗法 未分化癌患者放化疗同时进行。鳞癌先放疗后化疗。放疗结束后2 周,开始化疗,方案:卡铂300 mg/m2或顺铂40 mg/ m2 静滴,第1 天;52氟脲嘧啶400 mg/ m2 ,静滴,第1～5 天;甲酰四氢叶酸钙,150 mg/ m2 ,静滴、第1～5 天;间隔3 周重复上述过程,2 个周期为1 个疗程;休息3个月开始第2 疗程化疗。本组完成第2 疗程化疗的患者42例,完成第3 疗程的患者31 例。
1. 6 统计学处理 采用Kaplan2Meier 法计算生存率。
2 结 果
2. 1 总缓解率 失访4 人,按死亡计算,随访从化疗第1 个疗程结束开始至2005 年3 月。治疗后3 个月行CT 或MRI检查示鼻咽灶完全消失(CR) 46 例,病灶缩小50 %以上( PR)28 例,病灶缩小小于50 %(NC) 12 例;总缓解率(CR + PR) 为86. 1 %;50 例补充后装近距离治疗者中,治疗后3 个月复查
CT 或MRI ,残存灶CR 23 例,PR 15 例,NC 10 例;补充伽玛刀治疗的患者,CR 5 例,PR 3 例,NC 2 例。治疗后3 个月颈部B超或CT 示淋巴结退缩情况为:CR 29 例,PR 44 例,NC 13 例。
2. 2 局部控制率及存活率 以CT 或和MRI 为局部控制率的评价依据,3 年、5 年局部控制率为62. 8 %(54/ 86) 、39. 5 %(34/ 86) ;3 年、5 年生存率为67. 4 % (58/ 86) 、43. 0 % (37/86) 。平均生存49. 9 个月,中位生存53 个月。死亡病例37例(含失访4 例) ,第2 年死亡15 例(含失访2 例) ,第3 年死亡13 例(含失访2 例) ,第4 年死亡7 例,第5 年死亡2 例;死亡原因:局部复发浸润9 例,转移颅内5 例,其他远处转移19例。生存曲线见图1 。
图1 治疗局部鼻咽癌患者的Kaplan2Meier 生存曲线
2. 3 放射不良反应及并发症 2 例于治疗后1～2 年出现软腭轻中度萎缩。2 例于治疗后3 个月出现Lhermitte 征,出现低头时麻木,使用维生族、三磷酸腺苷、细胞色素C 及地塞米松后症状缓解;2 例于治疗后6 个月、12 个月出现张口困难。随诊期未见严重放射并发症。
3 讨 论
我们对放疗后局部病灶残存者采用近距离治疗或采用伽玛刀加量,并在放疗后应用化疗,治疗结果显示比文献报道好。Ozyar 等[5 ] 1993 年12 月至1999 年12 月对144 例鼻咽癌患者行外放疗配合近距离治疗,显示3 年无复发生存率为86 % ,无病生存率为67 % ,未见严重并发症;Le 等[6 ] 对45
例鼻咽癌患者外放疗后采用立体放射外科补充放射剂量,使3 年局部控制率达到100 %;说明增加放射剂量对控制局部复发有明显作用。
局部晚期鼻咽癌的远处转移是治疗失败的主要因素之一。放疗配合化疗能否提高生存率有一定分歧。DeNit tis等[7 ]于1992～1998 年对11 例Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌患者先行外放疗,配合近距离治疗,再配合顺铂及52氟脲嘧啶化疗,显示3年生存率达100 %。我们以铂类药物为主,联合应用氟脲嘧啶,可能对预防或控制远处转移有一定效果。随诊期未见严重放射并发症。说明综合治疗不会增加严重放射并发症的发生率。
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