2010年ADA糖尿病诊疗指南解读

2010年ADA糖尿病诊疗指南解读

美国糖尿病协会（ADA）于2010年初如期推出更新版的糖尿病诊疗指南，该指南每年由ADA各学科的专家委员进行修订，并及时采纳新的循证证据。新指南内容清晰，富有条理，涵盖目前人们所了解或相信能够改善糖尿病患者结局的相关筛查、诊断和治疗措施。现将最新版指南解读如下。

一、诊疗指南的特点

1.注重证据和共识  ADA糖尿病诊疗指南是目前世界上具有权威性的糖尿病诊疗指南之一。自2005年起每年修订公布，其突出特点是充分考虑了科学依据和循证基础。按照不同层次、不同循证可信度进行描述。其中ADA根据循证医学原则建立的证据分级系统(evidence grading system)，对编写指南时所审阅的文献证据，按科学水平由高到低分为A、B、C、E四级，便于读者依据不同情况取舍。

2.内容严谨，具有可实施性  ADA糖尿病诊疗指南内容全面，专业程度较深，更新及时，参考文献丰富，比较适合糖尿病专业临床和基础研究人员参考。此次指南包括以下几个主题：分类与诊断、在无症状成人中进行糖尿病筛查、妊娠糖尿病（GDM）的检测与诊断、预防/延缓2型糖尿病、糖尿病治疗、糖尿病并发症的预防和治疗、特殊人群的糖尿病管理、特定环境的糖尿病管理。

3.与中国糖尿病指南的异同  ADA指南主要针对美国人群构成、国家政策和商业团体的制定，不完全适用于不同国别和民族群体。2004年我国基于国内外循证医学研究结果制定的第一版《中国糖尿病防治指南》，2007年中华医学会糖尿病分会再次组织编写了2007版的《中国2型糖尿病防治指南》。两国最新指南有以下不同：

（1）糖尿病诊断：我国采用WHO1999年糖尿病诊断标准，空腹血糖受损（IFG）切点为≥6.1 mmol/L。ADA的IFG切点为≥5.6 mmol/L。IFG切点下调，扩大了糖尿病高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。但目前对FPG在5.6～6.0 mmol/L的人群发生大血管病变的危险是否明显增加尚缺乏充分证据。

（2）糖尿病的治疗程序：我国根据患者体重选择治疗方案。对新诊断的2型糖尿病患者在生活方式干预的同时，按体重指数（BMI）分为超重（BMI≥24kg/m²）、肥胖（BMI≥28kg/m²）患者和非超重患者。超重患者首选双胍类口服药物，对于非超重患者，可以选择任何一种或多种降糖口服药物。ADA把双胍类口服药物作为所有2型糖尿病患者的起始药物治疗。这正是考虑到中国2型糖尿病患者的肥胖程度不及欧美国家这一特点。

（3）糖尿病控制目标：我国为了在临床实践中更好的指导患者达到治疗目标，将血糖控制水平分成3类糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%为良好，6.5%～7.5%为一般，＞7.5为差。ADA指南推荐非妊娠成人糖尿病患者HbA1c控制的总体目标为＜7%。两指南都提出治疗目标和策略一定要个体化，对每个危险因素应分别予以考虑。HbA1c下降可显著减少糖尿病微血管并发症和神经并发症，并可减少大血管并发症。对于糖尿病病程短、预期寿命长，无心血管疾病（CVD）危险因素的个体应在避免低血糖的情况下，是血糖控制水平尽可能接近正常。对于有严重糖尿病病史、预期寿命有限，有伴随疾病及多年糖尿病伴进展期微血管或大血管并发症者，HbA1c控制水平不应太严格。

二、诊疗指南的亮点

最新版指南较前版主要更新内容有：增加“HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断标准”、提出“糖尿病风险增加状态”替代“糖尿病前期”、基于国际共识，探讨妊娠糖尿病（GDM）诊断标准将来可能出现的变化、细化糖尿病血糖、血压、血脂控制目标、更新抗血小板治疗等。

1.HbA1c在糖尿病诊断和筛查中的重要作用  数十年来，糖尿病诊断一直是基于血糖标准，包括空腹血糖（FPG）、随机血糖（RPG）和口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。在临床研究和实践中，人们逐渐认识到这种方法有一定的局限性。首先，血糖反映的是即刻糖代谢水平，易受多种因素干扰，不能完全反映慢性高血糖的状态，导致诊断糖尿病时出现假阳性和假阴性较多；其次FPG和OGTT两种血糖检测方法诊断糖尿病的符合率不高；再则，OGTT虽然是国际公认的糖尿病和糖耐量受损的“金标准”，但由于过程复杂、耐受性差、变异度大、重现性差等原因，实际工作中受到制约。

FPG和OGTT2小时血糖诊断糖尿病的界值均为流行病学调查显示的血糖与视网膜病变的关联性而确定，已有多项研究一致证实，视网膜病变和HbA1c水平同样存在很强的相关性。一项同时检测FPG 和HbA1c的研究还显示，HbA1c和视网膜病变的相关性较FPG和视网膜病变相关性更强。2009年ADA、欧洲糖尿病研究协会（EASD）和国际糖尿病联盟（IDF）共同组织了国际专家委员会明确关于使用HbA1c诊断糖尿病。ADA 2010版指南糖尿病的诊断标准在原诊断标准基础上，增加了HbA1c的内容。新标准：①HbA1c≥6.5%；或②空腹血糖（FPG）≥126mg/dl（7.0 mmol/L）；或③OGTT 2小时血糖≥200mg/dl（11.1 mmol/L）；或④有典型的高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L。然而，这一变化目前对中国的糖尿病诊断不会产生显著影响，国内大部分医院目前仍采用血糖作为糖尿病的诊断标准。使用HbA1c作为诊断标准的主要障碍是中国HbA1c检测方法的标化问题、HbA1c对急性血糖升高无法识别。另外，在某些贫血和有血红蛋白病的患者中，HbA1c可能会误导医生的诊断。

2.“糖尿病风险增加状态”概念的提出  在本版指南里，“糖尿病风险增加状态”取代了2009版的“糖尿病前期”并增加了HbA1c的界定值。与“糖尿病前期”相比，“糖尿病危险增加状态”的提法更好地反映了血糖升高的自然病程，并指出中间高血糖状态并非一定发展为糖尿病，从而增强了临床预防糖尿病的信心。

糖尿病风险增加状态分类如下：①空腹血糖受损（IFG）：FPG 100～125 mg/dl（5.6～6.9 mmol/L）；或②糖耐量减低（IGT）：75g OGTT2小时血糖 140～199mg/dl（7.8～11.0 mmol/L）；或③HbA1c：5.7%～6.4%。指南指出，糖尿病风险是连续存在的，风险并可延续到低限以下，并离高限值越近则风险越大，但风险的增加并不呈比例。

3.探讨GDM诊断标准  国际上目前对GMD的筛查方法和诊断标准仍未统一，制定全球合理的筛查方法和诊断标准成为国内外学者越来越关心的问题。2010年ADA对妊娠糖尿病的筛查和诊断依然采用2004年制定的标准，同时ADA强调拟采用国际糖尿病与妊娠研究协会（IADPSG)的标准以进行妊娠糖尿病的筛查和诊断。有望结束各国妊娠糖尿病的诊断标准各异的现象。

最近，IADPSG基于HAPO研究公布了一份关于GDM的指导意见，切点为75g OGTT中空腹血糖5.1mmol/L，餐后1小时血糖10mmol/L，2小时血糖8.5mmol/L，其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM。其主要依据来自高血糖和不良妊娠结局（HAPO)的研究结果，即使低于GDM诊断标准的高血糖也与新生儿出生体重增加及不良孕产结局密切相关。孕妇FPG水平与产后75g OGTT、围产儿和新生儿结局密切相关。

4.细化糖尿病血糖、血压、血脂控制目标  ADA指南指出，2型糖尿病患者的一个共同之处在于合并多重心血管危险因素，如高血压及血脂异常，且多数研究表明对糖尿病患者进行多重危险因素共同干预可使心血管预后获益最大化。

（1）ADA对成人血糖控制目标参考了最新循证证据，但变化不大。综合回顾了DCCT-EDIC、UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT的结果，指南建议，从预防微血管并发症考虑，把非妊娠成人糖尿病患者HbA1c控制的总体目标定为＜7%是比较理性的选择。心血管疾病（CVD）是糖尿病患者最主要的大血管并发症，是主要致死原因。DCCT-EDIC、UKPDS后续研究以及ACCORD、ADVANCE、VADT的亚组分析提示控制血糖可能有助于减少CVD的发生，但控制血糖减少死亡率的作用并不显著。指南推荐糖尿病病程较短、预期寿命较长以及没有严重CVD并发症的患者将HbA1c控制在比总体目标7%还要低的水平。对于没有CVD基础的糖尿病患者，严格控制血糖＜7%可能会获得更多的心血管益处，并强调血糖控制目标应该个体化。

（2）流行病学数据显示，高血压在2型糖尿病患者中的发病率是非糖尿病患者的3倍。加上糖尿病与高血压的靶器官损害相重叠，糖尿病患者及时合理降压是非常必要的。尽管ACCORD研究显示强化降糖未能有效预防大血管并发症，UKPDS、HOPE、ADVANCE研究则发现强化降压可显著降低大血管事件风险。指南明确指出，糖尿病患者的血压控制目标为收缩压应该控制在＜130mmHg，舒张压应该控制在＜80mmHg。ACCORD、ADVANCE研究显示，将血压控制在120～130mmHg之间尚无进一步获益的明确证据。

（3）虽然对“糖尿病是CVD的等危征”的提法尚有争议，但糖尿病是CVD的危险因素，其血脂应按高危人群管理。对于没有明确CVD的糖尿病患者，主要目标是LDL-C＜100 mg/dl（2.6mmol/l）。对于明确伴有CVD的糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C降低至更低的目标值＜70 mg/dl（1.8mmol/l）。如果使用最大可耐受剂量他汀治疗没有达到上述治疗目标，使LDL胆固醇比基线水平降低约30%～40%可作为替代治疗目标。

5.更新抗血小板治疗  以往推荐使用阿斯匹林进行CVD一级预防的糖尿病人群范围非常广泛——只要年龄大于40岁且没有禁忌证的糖尿病患者即可使用。ADA、AHA、ACC于2009年召集部分专家收集和分析了相关循证医学结果，认为在低危人群（如男性＜50岁或女性＜60岁且无其他主要危险因素者）中使用阿司匹林进行一级预防尚缺乏足够证据。因此，指南建议，在心血管风险增加的1型及2型糖尿病患者（10年风险＞10%），可以采取阿司匹林治疗（75～162 mg/d）作为一级预防措施。这些人群包括大多数大于50岁的男性或大于60岁的女性，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。阿司匹林二级预防治疗糖尿病合并CVD的适应证没有变化。

三、指南较前版其他变化

在糖尿病自我管理教育（DSME）一节基于新的临床证据有较多修订之处。DSME的目标是进一步坚持标准化治疗，教育患者关注血糖目标，增加HbA1c达标率。

眼底病变筛查和治疗建议将眼底照相作为一种筛查措施。

住院患者的糖尿病护理有较大修订：根据新的临床证据，对危重症患者严格控制血糖目标提出了质疑。对于大多数危重症患者推荐的血糖范围是7.8～10mmol/L。非危重症患者如使用胰岛素治疗，餐前血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L。如果病情稳定的患者之前血糖控制严格，更严格的目标是合适的。对于有严重合并症的患者可能更宽松的目标是合适的。

ADA糖尿病诊疗指南以其严谨的权威结论和及时更新的共识成为糖尿病临床诊治的重要参考，但其不可能包括或解决糖尿病诊治的所有问题，临床医师面对患者时应充分了解具体最佳临床证据和可利用资源，全面考虑患者病情和意愿，结合自己的知识和临床经验制定合理的治疗方案。