抗高血压药的合理应用

抗高血压药物的合理选择

高血压（hypertension）是以循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。高血压新的治疗策略要求强化血压控制，为了血压达标，大部分患者需要联合用药。近年来新的抗高血压药物很多，其中一些药物的价格是目前临床使用的某些药物价格的近百倍［1］。因此，应针对高血压的不同人群，在保证降低疗效和干预同时存在的可逆转的心血管危险因素的前提下，选择具有良好经济效益的治疗药物，可大量减少卫生资源的浪费，提高对高血压的治疗水平。

　　1  降压药物选择策略

　　1.1  降压药物的经济学评价［1］ 

　　抗高血压药物的选择不仅要考虑降压效益，还要考虑成本效益，使有限的药物资源发挥最大的效益，同时要减少患者经济负担，增加治疗顺应性。药物的经济学评价不仅涉及药物价格，还包括患者的危险水平，降压疗效和对临床终点事件的影响，以及治疗的依从性和安全性。成本－效果分析是治疗高血压的经济学评价中常用的方法，其比值是表示获得一个生命年所需支付的净成本。显然，这个比值越小越好。

　　1.2  目标血压值［2］ 

　　治疗高血压的主要目的是最大限度的降低心血管疾病死亡和病残的总危险。心血管疾病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常范围并无最低阈，应将血压降到最大能耐受程度。HOT研究显示血压控制在138/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，心血管事件的发生率最低，高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者血压控制的目标值在130/80 mmHg或以下，对于蛋白尿>1 g/d的患者应将血压降到125/75 mmHg。

　　1.3  联合治疗［1，2］ 

　　联合治疗有助于添加或补充药理作用，降低单一药物剂量，降低不良反应，更好地保护靶器官，提高依从性，联合用药虽使药物的治疗成本增加，但药物联合的效益可抵消处理单药治疗失败的部分额外费用，且某些药物的联合，如β受体阻滞剂或ACEI分别加上利尿剂，实际上只增加少量费用便能良好控制血压，故具有好的成本－效果比值。WHO/ISH2000建议使用的一线降压药物是利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）5种，α肾上腺素能受体阻滞剂为二线降压药。WHO/ISH1999年主张合理的药物联合方案如下：利尿剂和β受体阻滞剂；利尿剂和ACEI、ARB；β受体阻滞剂和二氢吡啶钙拮抗剂；钙拮抗剂、ACEI和ARB；β受体阻滞剂和α受体阻滞剂。

　　2  具体措施

　　2.1  单纯轻－中度的高血压 

　　治疗单纯轻－中度的高血压，选择利尿剂和（或）β受体阻滞剂具有最好的成本－效果比值。由于各类一线药物在降低单纯高血压患者的临床终点事件方面差异并无显著性，控制血压是治疗的主要目标，根据TOMHS试验的经济学评价结果，对于新诊断为单纯轻－中度的高血压，起始治疗选择利尿剂和（或）β受体阻滞剂，还是新型钙拮抗剂或ACEI，将节约大量成本［1］。

　　2.2  高危人群的高血压 

　　高危人群的高血压用价格较贵的ACEI、ARB、CCB，因减少了并发症的处理费用，实际上节约了总的成本，还能延长患者的生存时间，其成本－效果比值优于其他药物［1］。

　　2.2.1  高血压合并心衰 

　　选ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂联合应用，并用或不用地高辛治疗心衰［3］。ACEI：能缓解心室重塑，防止心室扩大，能改善临床症状，需终生使用，对不能耐受或有禁忌证者，可用ARB；利尿剂：其治疗目标是消除症状和体液潴留的体征，不应单独使用，一般和ACEI或β受体阻滞剂联合应用；β受体阻滞剂：心衰患者心排血量降低，激活交感神经系统，交感神经系统活性增加使心衰进一步加重，而β受体阻滞剂的应用可以打断这一恶性循环，改善心衰预后［4］。

　　2.2.2  高血压合并冠心病 

　　高血压合并冠心病的临床特点是急性心肌梗死发生率增加，心肌梗死后的危险性及并发症增加，病死率上升。且控制血压可缓解冠心病症状。β受体阻滞剂、长效钙离子拮抗剂和ACEI对高血压合并冠心病患者的治疗获益较大［5］。高血压合并心绞痛：患者宜选用β受体阻滞剂、ACEI，且与钙拮抗剂合用特别有效；急性心肌梗死患者以β受体阻滞剂、钙拮抗剂为首选。

　　2.2.3  高血压合并脑血管病 

　　有大量研究表明血压水平越高，越容易并发脑血管病，抗高血压治疗可降低脑卒中的发生率［6］；曾发生过脑卒中的病人，脑血管事件的复发率为每年4%，该类病人接受降压治疗，脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者相似，故曾发生过脑卒中的高血压病人应接受严格的降压治疗［7］。选钙拮抗剂、α1受体阻滞剂、ACEI、噻嗪类利尿剂，不用β受体阻滞剂。降压时应注意不可过快、过低，以免加重脑缺血。

　　2.2.4  高血压合并血脂代谢紊乱 

　　β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对其有不利影响。而ACEI、ARB和CCB则无明显影响。ACEI能提高胰岛素敏感性，改善血脂代谢，可使TG和TC下降，另外，ACEI还具有保护血管内皮细胞作用，并能逆转高血压、高血脂引起的内皮功能损伤。ARB也可提高胰岛素敏感性，改善血脂代谢，还可通过促进LDL分解代谢加强，使血TC水平下降。CCB具有抗动脉粥样硬化的心血管保护作用，其机制可能是它能保护血管内皮细胞的结构正常和功能正常［7］。

　　2.2.5  高血压合并糖尿病 

　　很多研究证明，高血压合并糖尿病，抗高血压药物治疗在降压的同时能减少大、小血管疾病的发生。ACEI、ARB在高血压合并糖尿病治疗中占首选位置，因为这类药物在降压的同时对糖尿病患者的血糖、血脂有利作用，同时在减少蛋白尿、减缓肾病进展及减少心血管事件等方面均有显著效果。但实践证明，若要长期把血压控制到目标血压（<130/80 mmHg）往往需要2种以上的药物联合治疗，且联合用药对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用任一种药物的效果。因此，CCB、利尿剂、选择性的β1受体阻滞剂可作为联合用药的选择［8］。

　　2.2.6  高血压并肾功能不全治疗高血压的目的之一 

　　是减少靶器官损害，而肾功能不全是最主要的损害之一。在保护肾功能方面，首选ACEI，ARB也有一定作用，可增加肾血流量并降低尿蛋白［8］。

　　2.3  适当的药物、适当的剂量与持续时间

　　根据患者的具体情况，采用最小有效剂量以获得可能的疗效而不良反应减至最小，如有效，可根据年龄和反应逐步递减剂量以获最佳疗效；为防止靶器官损害，要求24 h内降压平稳，并能防止从夜间较低血压至清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，为此最好选择每天一次给药而持续24 h降压作用的药物，其标志之一是降压谷峰比值（T/P）>50%，即给药后24 h仍保持50%以上的最大降压效应，确保血压整个24 h期间均得到持续平衡的降低。选择此种药物还可增加患者治疗的依从性［9］。

　　参考文献：

　　［1］林曙光，陈鲁原.治疗高血压的药物经济学评价［J］.中华心血管病杂志，2003，31(3)：236237.

　　［2］刘国仗，马文君，王兵.高血压治疗的现状和展望［J］.中华心血管病杂志，2003,31(2)：157.

　　［3］戴桂柱.走出对心力衰竭常规认识的误区［J］.中华心血管病杂志，2002,30(1)：1.

　　［4］李玉光，张元春.高血压与心力衰竭［J］.中国实用内科杂志，2002,22(4)：196197.

　　［5］刘峰.高血压的心脏并发症［J］.中国实用内科杂志，2002,22(4)：198.

　　［6］刘坤申.高血压与脑卒中［J］.中国实用内科杂志，2002,22(4)：201.

　　［7］彭健.高血压与血脂代谢紊乱［J］.中国实用内科杂志，2002,22(4)：203.

　　［8］杨文英.糖尿病伴高血压的治疗［J］.高血压杂志，2003,11(1)：1415.

　　［9］国家执业药师资格考试应试指南.药学综合知识与技能［M］．北京：中国中医药出版社，2003,3：176.

　　1.烟台市烟台山医院，山东 烟台 264001；

　　2.烟台市国际机场集团公司医务室，山东 烟台 264001